Nécessaire, vers 1860, pour production d’un amalgame dentaire : Poudre d’alliage, mortier et son pilon, flacon distributeur de mercure en gouttes.

Trois amalgames d’argent de différentes qualités et tailles, le plus volumineux ayant 27 ans en bouche.

 

Tout d’abord pour cet exposé il n’est pas question de polémiquer, même si la polémique au sujet de l’utilisation de l’amalgame dentaire, sa toxicité, fait partie aussi de son histoire. L’amalgame dentaire et son instrumentation ont joué pendant plus de 170 ans, et continuent de jouer encore dans certains pays, un rôle majeur dans l’Histoire de l’Art Dentaire. L’ASPAD possédant de nombreuses pièces pour illustrer cette période historique se donne l’occasion de les présenter.

 

QU’EST-CE QU’UN AMALGAME ?

L’amalgame résulte de la combinaison par trituration d’une poudre d’alliage métallique avec du mercure, métal liquide à température ambiante. L’amalgamation chimique et métallurgique est une réaction extrêmement complexe. On peut obtenir des amalgames avec de nombreux métaux : amalgames d’or, de cuivre, d’étain, d’argent, de bismuth, etc… Après ce mélange l’amalgame obtenu va durcir plus ou moins rapidement et complètement en fonction du dosage de mercure liquide incorporé à la poudre métallique. Classiquement l’amalgame dentaire d’argent est constitué d’environ 50% de mercure (en masse) et 50% de poudre d’alliage métallique à 80 % d’argent et 15 % d’étain plus du cuivre. Après son amalgamation, pendant qu’il est encore mou, il est essoré dans une peau de chamois pour enlever les excès de mercure de manière à obtenir un amalgame manipulable gardant d’excellentes qualités après son durcissement. Ce dosage des différents constituants est maintenant assuré par des capsules prédosées. Rappelons aussi que le mercure libre, non combiné, est toxique.

 

UN PEU D’HISTOIRE

Dés l’antiquité les Phéniciens connaissent le mercure. Chez les grecs Théophraste, disciple d’Aristote au IIIème siècle avant JC, décrit le minerai de mercure d’où il est facilement extrait par chauffage. Début de notre ère les romains utilisent le mercure comme un métal liquide avec certaines de ses propriétés. Historiquement dans l’ancien temps des obturations métalliques ont été mentionnées, mais exceptionnellement réalisées, probablement avec du plomb ou de l’étain, mais plus certainement avec des petites boulettes d’or malléables tassées dans les cavités dentaires comme par Giovanni da Vigo dés 1514, technique des aurifications reprise par Robert Arthur en 1855. Des fines feuilles d’étain moins onéreuses que l’or ont aussi été essayées.

Il semblerait que l’amalgame était déjà utilisé en Chine pendant la dynastie Tang (618-907 apr.JC.) comme matériau d’obturation dentaire, confirmé par les écrits du médecin Su Kung en 659. On retrouve l’amalgame sous le nom de « pâte argent » dans le « Ta-Kuan Pent-t’sao » de 1107. A l’époque Ming, en 1505, Liu Wen T’ai en décrit une composition précise : 100 parties de mercure, 45 d’argent et 900 de zinc. En 1596, Li Shi-Zhen nous certifie la composition de cet alliage.

En Allemagne des obturations dentaires à l’aide d’amalgame sont réalisées en 1528 par Johanes Stockers, médecin à Ulm, qui parle dans son ouvrage, Praxis Aurea, d’un l’amalgame qui « durcit comme la pierre dans un trou de la dent » Mais l’amalgame dentaire ne s’imposera vraiment dans le monde occidental qu’à partir des années 1830.

Historiquement tout aurait commencé dans les premières années du 19ème siècle par de fines feuilles d’étain tassées dans des cavités dentaires plus ou moins préparées, puis par l’utilisation de l’alliage Darcet (8 parts de bismuth, 5 de plomb et 3 d’étain). Cet alliage bien connu, comme par exemple de Newton, avait été retrouvé, repris et remis au point en 1775 par le médecin et chimiste Jean Darcet (ou d’Arcet) (1724-1801). Cet alliage fusible à 92° est foulé dans sa forme ramollie avec des fouloirs à boule chauffés. En 1818, le dentiste parisien Louis Nicolas Regnart (1780-1847), dans son Mémoire sur un nouveau moyen d’obturation des dents de l’Art du Dentiste, conseille d’ajouter 10% à 40% de mercure à l’alliage Darcet abaissant ainsi son point de fusion à 76° et facilitant grandement sa manipulation en bouche.

Dans la même mouvance le dentiste Auguste (Louis Augustin Onésiphore) Taveau, né en 1792, s’inspirant de la redécouverte du chimiste anglais Bell en 1819 des propriétés de l’amalgamation, met au point et préconise en 1826 un amalgame dentaire avec 50% de mercure et 50% de poudre d’alliage avec 2/3 argent et 1/3 étain. L’amalgame d’argent dentaire est né. Ce « succedanum mineral » sera commercialisé par Mallan, père et fils, qui en garderont le brevet jusqu’en 1840. Ce nouvel « amalgame » par ses qualités s’impose rapidement comme un matériau de choix.

Coffret par Charrière, à Paris, ca. 1840-1850. On distingue deux boites en ivoire avec des granules d’alliage Darcet, une fine feuille d’étain prête à être foulée, une belle lampe à alcool pour chauffer les fouloirs à boule destinés à ramollir l’alliage Darcet dans les cavités.

Poudre d’alliage d’argent pour amalgame.	Mercure et flacons à gouttes de mercure en buis ou citronnier. A droite flacon en Celluloïd.

Groupe de trois mortiers pour incorporer le mercure à la poudre d’alliage, pour trituration de l’amalgame. Les mortiers à parois rectilignes, modèles du Dr. Marcus Ward, sont plus efficaces par leur stricte adaptation du pilon au mortier.
	Préparation de poudre d’alliage avec cuillère doseur.

Coffre portatif par Claudius Ash à Londres ca.1870, destiné à un exercice tant en cabinet qu’itinérant. On y trouve des fouloirs, cuillères à amalgame des années 1850 et au fond un mortier pilon, poudre d’alliage et flacon à mercure

Fouloirs à amalgame ca.1830, manches ébène.	Fouloirs à amalgame manches ivoire, Blanc à Paris, Biggle à New York ca.1850.

Fouloirs amalgame manche en agate sardoine, viroles et embouts en vermeil gravés, par Lüer à Paris ca.1850.

Fouloirs à boule, réserve de chaleur, pour tassage alliage Darcet. Manches en agate jaspée, par Lüer.		Deux fouloirs à amalgame, viroles et embouts argent sculptés sur manches ébène, par Henry à Paris vers 1840.

On reconnait dans ce coffret par Charrière de nombreux instruments pour amalgames ca.1850.

Fouloirs pour alliage Darcet, par Blanc à Paris ca. 1840.

L’amalgame traverse rapidement l’Atlantique grâce aux frères Crawcorn qui l’importent dés 1830 aux USA. Ceux-ci d’ailleurs utilisent de la limaille de pièces de 1 dollar en argent comme poudre métallique, ce qui occasionne une expansion de prise entrainant parfois des fractures dentaires. Une terrible controverse s’installe dans le pays, certains réfutant l’usage du mercure. Certes il y a bien un problème de toxicité, mais l’arrivée des amalgames vient surtout casser le très fructueux marché des aurifications ! Ce sont les « jours de Crawcorn » en 1833 interdisant l’utilisation des amalgames sous peine d’exclusion de l’ « American Society of Dental Surgeons ». Cette société ne survit pas aux différentes disputes et sera dissoute en 1856, remplacée par l' « American Dental Association ».

En 1850 le dentiste américain J.F. Flagg, modifie l’alliage d’amalgame en introduisant un petit pourcentage de cuivre dans l’alliage préconisé par Auguste Taveau. Mais incontestablement c’est le professeur Greene Vardiman Black qui en 1896 fait faire un grand pas à l’Art Dentaire. Il énonce et enseigne les principes des préparations des cavités dentaires avec « extensions for prevention » en réalité édictés pour l’usage des amalgames. De plus il améliore les proportions de l’alliage en préconisant 65% d’argent, 30% d’étain, 5à 6% de cuivre auxquels seront ajoutés plus tard un peu de zinc, du palladium et de l’indium. Ces spécifications sont définitivement adoptées par l’ADA en 1926 pour une quarantaine d’années.

Fouloirs pour amalgame 1880-1890, certains avec extrémités striées.		Fouloirs double end du Dr. A.G .Bennett, ca.1890.	Porte-amalgame de 1860 à 1960, facilitant le remplissage des cavités.

Amalgame des frères Crawford employant de la limaille de pièces de un dollar en argent.	Reconstitution du cabinet du Dr.G.V.Black, father of modern dentistry, au Baltimore National Dental Museum avec les pièces originales de son cabinet de Jacksonville de 1875-1891.

Fouloirs à amalgame des années 1930.	Amalgame des années 1930 avec son mortier et pilon de Ward, sa cuillère dose, son distributeur gouttes de mercure en buis.

Amalgamateur à mécanique excentrique pour tour de cabinet par Amalgamated dental co. England 1930-1935. Un des premiers systèmes mécanisés.

Ensemble de porte-matrice et matrices rendues indispensables pour un bon foulage des amalgames.	Différents cônes de bois pour sertissage cervical des matrices.	Matrices et porte-matrice modèle Ivory dés 1880.	Séparateur, écarteur : écartements obtenus par coins de bois d’hickory, bandes caoutchouc, gutta percha.

Porte-matrice et matrices Apis du Dr. Endres.	Porte-matrice Tofflemire, petit et grand modèles.	Modèle Polydent Quickmat.	Matrices de Walser et la pince de mise en place.

Système Automatrix de Dentsply 1970.	Deux porte-amalgame 1960-2000 et porte-amalgame de Jero avec son godet de chargement.

Arsenal de différents fouloirs à amalgame des années 1950-1960.

En Allemagne Alfred Stock, personnellement intoxiqué par le mercure dans son laboratoire, relance en 1926 la polémique sur la toxicité des amalgames. A cette époque certains utilisent des amalgames de cuivre, à mercure incorporé, sous forme de petites pastilles qui chauffées laissent sourdre le mercure, ramollissant l’alliage prêt à être manipulé, mais produisant des vapeurs de mercure toxiques.

De nouvelles recherches, avec de nouvelles propriétés physico-chimiques aboutissent à l’utilisation d’une série d’amalgames à « dispersion de phase » dans les années 1960. Survient en 1960 la catastrophe de Minamata au Japon avec plus de 2000 victimes dont près de 1000 morts par intoxication industrielle au mercure. La polémique reprend le dessus. Au cours des années 1970 une amélioration considérable avec la mise au point de la génération des alliages NonGamma2. Mais au milieu des années 1980, par médias interposés, H.M.Hoggins réactive la polémique aux USA avec succès car d’autres nouveaux matériaux d’obturations de remplacement de qualité arrivent sur le marché.

Un des premiers amalgamateurs vibreurs électriques, équipé de son étrier porte-capsule d’amalgamation avec sa masselotte : Un génial nouveau concept de trituration. Photo avec capsule en vibration. L’amalgamator Wig-L-Bug de Crescent Dental MFG Co USA, ca.1940.

Distributeur de précision d’alliage et de mercure, en bakélite par SSWhite vers 1940-1950. Destiné à charger des capsules avec masselottes ou être directement versé dans un mortier, il est très précis dans son dosage, bien étanche malgré son retournement complet, efficace, fiable, rapide et propre : De nombreux cabinets l’adoptent ainsi que le New True Dentalloy, amalgame pour lequel ce dispenser avait été conçu.

Nouveau modèle de l’’amalgamator Wig L Bug de chez Crescent.

Nouveau Wig L Bug avec capot.

Le Dentomat de Degussa. Un des piliers de l’Histoire de l’Amalgame. Cet amalgamateur a équipé pratiquement tous les cabinets d’Europe de 1970-1990. Il distribue un amalgame parfaitement dosé, sans capsule, rapide, et en quantité adéquate, se recharge facilement. Il sera disqualifié par l’obligation légale capsulaire. Sa légendaire robustesse, ses possibilités d’admettre toutes qualités d’alliages, font qu’il reste encore en fonction dans certains pays.

Autour de 1985 de nombreux pays occidentaux mènent des enquêtes et conservent leur confiance en l’innocuité relative des amalgames. Des réductions d’usage sont conseillées en Suède et en Allemagne principalement sur des bases écologiques (Lois écologiques 1991 anti mercurielles) avec l’espoir de supprimer complètement partout le mercure.

On estime que 10 millions d’amalgames étaient réalisés PAR JOUR dans le monde dans les années 1990 !

Plusieurs rapports 1994, 1997, confirment qu’il n’y a pas de preuve scientifique pour affirmer que l’exposition au mercure des amalgames soit la cause d’effets secondaires sur la santé (exceptées de très rares allergies au mercure). En 1997 l’association dentaire suédoise, très en tête de la contestation pour l’usage des amalgames, édicte que des situations existent où l’amalgame est le seul matériau convenable et que dans tous ces cas l’amalgame reste possible. Un rapport consensuel d’une équipe internationale à Genève en 1997, n’a pas de raison pour imposer une interdiction, mais par principe de précaution demande d’éviter les amalgames chez les femmes enceintes et les enfants en bas âge. En France l’AFSSAPS (sécurité sanitaire) fait faire le point à un groupe de quatorze experts, qui en arrivent aux mêmes conclusions.

Cependant une disposition va nettement apporter une amélioration à l’usage des amalgames. C’est à partir de 1998 l’obligation de n’utiliser que des capsules déjà prédosées industriellement, déjà chargées en mercure, en abandonnant, interdisant la préparation de capsules directes par le praticien, améliorant la qualité des amalgames scientifiquement dosés et en éliminant les vapeurs de mercure de la trituration.

Décennie 1970-1980 arrivée d’un fantastique amalgame le Dispersalloy de la Johnson and Johnson Co. avec un astucieux distributeur d‘alliage en pastilles compressées et de gouttes de mercure calibrées pour garnir des capsules prêtes à être vibrées. Cet amalgame agréable à travailler donnait d’excellents résultats dans le temps.

Le Silamat est un vibreur amalgamateur pour capsules animé d’un mouvement d’agitation en 8. Sa fourchette permet d’y mélanger aussi des seringues pour ciments			Le Promix de Dentsply, amalgamateur de nouvelle génération, évitant les vapeurs de mercure.

Le Tytin, amalgame de très grande qualité en capsules prédosées : Dernière génération d’amalgame sphérique, naturellement avec son mercure en capsule et un alliage à 60% argent, 28% étain et 12% cuivre, bien homogène avec une amalgamation sans excès de mercure.			Nouvelle génération d’amalgame NonGamma2 et l’Amalcap de chez Vivadent. L’alliage en sachet deviendra interdit. Seules les capsules prédosées sont encore tolérées.

L’Automix de Kerr : Remarquable vibreur, mélangeur, amalgamateur, adaptable à tous matériaux, excellente protection et sécurité.

Actuellement en 2017 sont toujours disponibles, et utilisées encore dans de nombreux pays, mais quasiment remplacées d’Europe et d’Amérique du nord, deux familles d’alliages à haute teneur en cuivre performantes.

Depuis 1963 des alliages enrichis en cuivre sont à phases dispersées réduisant la quantité de mercure pour l’amalgamation, ainsi que des alliages dits ternaires avec trois constituants de structure très homogène d’une stabilité remarquable et des alliages quaternaires High Copper Single Composition avec d’excellentes propriétés physico-chimiques absolument sans relarguage. En réalité ces nouveaux amalgames, réalisés prédosés, sans excès de mercure, scientifiquement triturés, avec la digue sans humidité, sous aspiration haute vélocité, questionnent sérieusement certains professionnels : N’est-on pas en train de se priver d’un excellent produit d’obturation ?

Pas de polémique

170 années d’utilisation de l’amalgame d’argent ne semble pas avoir permis de découvrir de maladies professionnelles remarquables aux nombreuses équipes dentaires, malgré parfois des conditions très limites de gestion du risque mercuriel, assez inconscient, par plusieurs générations de praticiens. Cependant de nombreuses études faites à partir des années 1960 sur les patients et aussi sur les équipes soignantes retrouvent une mercuriemie et mercuriurie légèrement plus importantes que la norme. Si ces doses de mercure sont très passagères pour les patients, elles sont permanentes pour les équipes soignantes. Quelles ont été les conséquences, quelles sont les conséquences actuelles de cet hydrargyrisme des équipes soignantes ? Pas d’effets secondaires ? Peut-on continuer à ignorer l’effet cumulatif des toxiques ?

Incontestablement l’amalgame d’argent dentaire a été l’obturation de choix pendant plus de 170 ans, accompagné de toute une instrumentation spécifique à sa manipulation. Cette obturation a participé efficacement à la démocratisation des soins dentaires car très économique, bien plus économique que les nouvelles obturations comme les composites qui prennent deux fois plus de temps que l’amalgame. D’une solidité remarquable, de qualité très convenable malgré parfois une réalisation limite, pas toujours à l’abri du sang et de la salive, ou d’une simple application digitale ! Obturation d’une fiabilité exceptionnelle, d’une pérennité sans comparaison avec les composites, verres ionomères, exigeants et supportant mal l’« à peu près » avec leurs récidives de caries.

Quels étonnements, de constater souvent sur des fiches de soins que certains des amalgames toujours très corrects en bouche ont été effectués trente ou quarante ans plus tôt ?

L’esthétique des amalgames n’est pas très fameuse, c’est vrai. Mais cet amalgame est d’une manipulation rapide, d’une application et d’un foulage aisés, avec réalisation de bons points de contacts efficaces, se sculptant bien et d’un réglage occlusal immédiat complété par un ajustage naturel lors des mouvements cinétiques parfois extrêmes, y compris quelques jours plus tard.

Pas de polémique ! Aucun doute le mercure est toxique et quelle que soit la qualité de l’amalgame il ne peut plus être utilisé, ni pour le soigné, ni pour le soignant. Pratiquement depuis les débuts 2000 les amalgames ne sont plus enseignés dans les facultés en Europe. Mais par quoi les remplacer ? Résines composites et verres ionomères, avec ou sans leurs relarguages ? Qu’en est-il des traces de titane retrouvées dans les tissus cérébraux des porteurs d’implants ? Gestion des polymétallismes en bouche ! L’obturation neutre dite biologique existe-t-elle ? Difficile ce problème du « primum non nocere ».

L’amalgame a marqué plusieurs générations de praticiens et de patients. Notre but est uniquement de reconnaitre et de comprendre le rôle déterminant que l’amalgame a joué pendant plus de 170 ans pour la santé de toute une population et pour l’histoire de l’Art Dentaire, avec tout son accompagnement instrumental nécessaire et efficace. Mais soyons réalistes de nombreux dentistes dans le monde réalisent encore des amalgames en 2017. Il est vrai de moins en moins, mais surtout par ce que certains nouveaux matériaux sont moins chers que l’amalgame. Probablement l’amalgame dentaire va disparaitre des techniques dentaires non pas pour des raisons de toxicité mais pour des raisons économiques.

Deux volumineux amalgames de plus de 36 ans avec rupture accidentelle d’un bord d’émail. Les amalgames eux ont résisté et sont toujours en place.	Exemple typique d’une dentisterie « à l’amalgame », de plus de 20 ans.	Fantastiques obturations à l’amalgame Dispersalloy : Un fabuleux matériau.

 

Groupe d’amalgames d’une dizaine d’années remplacés uniquement pour des raisons esthétiques par des reconstitutions céramique Cerec : Excellente récupération esthétique nécessitant un important travail.

DOCUMENTATION PHOTOGRAPHIQUE DE L’ASPAD

Nécessaire pour amalgame à « l’ancienne ».