Armand Trousseau, créateur de la laryngologie

François LEGENT
Oto-rhino-laryngologiste
Université de Nantes

Février 2006

Résumé Les circonstances ont amené Armand Trousseau à s’intéresser aux maladies du larynx durant toute sa vie professionnelle. Dès sa formation à Tours auprès de Bretonneau, Trousseau avant vécu la gravité du croup et les difficultés de son traitement. Pour pallier l’insuffisance des chirurgiens, il avait été amené à réaliser lui-même les trachéotomies. Il osa persévérer malgré les premiers échecs qu’il sut analyser et en tirer les leçons, sans se laisser influencer par les « chirurgiens ». Il montrait ainsi qu’un médecin motivé, rompu à l’observation clinique, attaché au moindre détail, pouvait avoir de meilleurs résultats opératoires qu’un chirurgien. Ses succès avec les trachéotomies constituaient une nouveauté pour une intervention de terrible réputation mais faite souvent sans méthode. Il put ainsi acquérir une maîtrise dans les indications, la réalisation et la surveillance de cette opération qui l’incita à étendre son champ d’intérêt à d’autres pathologies laryngées. Le Traité qu’il publia en 1837 avec Belloc fut le premier ouvrage embrassant l’ensemble de la pathologie chronique. La laryngologie constitua ainsi un versant important de l’activité médicale de Trousseau. Cette vocation laryngologique était certainement due à son maître Bretonneau. Trousseau lui était redevable des principales idées concernant non seulement le croup mais aussi la trachéotomie. Tous les travaux de Trousseau furent réalisés avant l’apparition de la laryngoscopie. L’absence de moyen pour voir le larynx explique la pauvreté des connaissances dans ce domaine laryngé au début du XIXe siècle. Lorsque la laryngoscopie apparut en France en 1860, Trousseau perçut le grand progrès qu’elle apportait mais n’eut guère le temps de l’apprécier puisqu’il disparut en 1867. Il encouragea de jeunes médecins à s’y intéresser et s’attacha leur collaboration. Parmi ses élèves, Krishaber et Fauvel furent de grands laryngologistes et formèrent à la laryngologie plusieurs générations d’ORL. Trousseau peut être considéré comme le premier laryngologiste français avant l’ère laryngoscopique. Il fut un véritable spécialiste médicochirurgical, maîtrisant les indications opératoires, assumant non seulement l’opération mais aussi les suites opératoires. Trousseau est beaucoup plus connu comme professeur de clinique médicale que comme laryngologiste. Dans l’éloge que lui fit l’Académie de médecine à l’occasion du centenaire de sa disparition, une seule phrase évoque son rôle dans ce domaine : « Peut-on oublier aussi que c’est lui qui fit entrer dans le domaine public la trachéotomie ? » Ses prises de position sur le croup ont contribué à sa notoriété de son vivant. Si depuis, l’aspect « laryngologiste » d’Armand Trousseau est rarement évoqué, c’est probablement parce que ses travaux dans ce domaine furent réalisés à l’ère prélaryngoscopique. Il eut le mérite d’entreprendre des recherches sur les maladies du larynx alors qu’il ne pouvait voir l’organe. Quand arriva la laryngoscopie, alors qu’il était en fin de carrière, il sut reconnaître son erreur et inciter certains de ses élèves à s’initier à ce nouveau mode d’examen.

Première partie - la pathologie laryngée au début du XIXe siècle

Au début du XIXe siècle, les maladies laryngées avaient une réputation d’autant plus terrible qu’elles étaient mal identifiées. Parmi les maladies aiguës du larynx, deux affections retenaient l’attention : le croup et l’œdème de la glotte. Les maladies chroniques étaient volontiers confondues avec les affections bronchopulmonaires. La phtisie laryngée dominait la pathologie chronique.

Le croup

Ce mot apparut avec le livre de Francis Home édité à Edimbourg en 1765, An Inquiry into the Nature, Cause and Cure of the Croup . Cet Écossais croyait avoir découvert une nouvelle maladie à laquelle il avait donné un vocable populaire, provenant d’une onomatopée correspondant à une toux rauque. N’ayant pas de signification précise, sous son couvert étaient désignées des entités différentes. Dans les observations de Home se trouvaient des laryngites diphtériques et des non-diphtériques qui furent appelés plus tard « angines striduleuses » par Bretonneau. L’auteur voulait distinguer l’angine maligne de la maladie dyspnéisante qui lui était souvent associée. En décrétant que le « croup » était une maladie distincte, Home brouilla les pistes. Jusqu’aux travaux de Bretonneau, les observations concernaient essentiellement des formes sporadiques de diphtérie, rendant quasi impossible pour l’époque la distinction avec les laryngites non-diphtériques.

La survenue d’épidémies de croup entraînait des ravages qui inquiétaient le pouvoir politique. Pour stimuler la recherche concernant cette maladie, des concours furent organisés, notamment en 1785 par la Société Royale de médecine, et en 1807, à la demande de Napoléon, à la suite du décès du fils de son frère Louis Bonaparte. De son quartier général aux Armées, l’Empereur donna l’ordre au ministre de l’Intérieur « d’ouvrir un concours sur la maladie connue sous le nom de croup, dont l’objet sera un prix de douze mille francs pour le meilleur ouvrage sur le traitement de cette maladie ». Le ministre de l’Intérieur demanda à l’École de médecine de Paris de créer une commission pour recueillir « tous les faits et observations relatifs au croup, contenus soit dans les ouvrages nationaux et étrangers qu’elle possédait, soit dans les mémoires non publiés dont la Société royale était dépositaire ». Dans la commission, on notait la présence notamment de Corvisart, Baudelocque, Laennec. S’appuyant sur les travaux de la commission, le Ministre de l’Intérieur put définir le programme du concours et préciser les questions posées. Mais les mémoires n’apportèrent guère de lumière sur la maladie, même celui du lauréat Louis Jurine qui gagna le prix. Il fallut attendre les travaux de Pierre-Fidèle Bretonneau pour enfin identifier le croup.

L’œdème de la glotte ou angine laryngée œdémateuse

Une autre maladie aiguë du larynx retenait l’attention au début du XIXe siècle, l’œdème de la glotte. Elle est intéressante à détailler car elle illustre parfaitement l’état des connaissances des maladies du larynx à cette époque. C’est très probablement une telle maladie qui avait provoqué le décès de Georges Washington le 14 décembre 1799 entouré de plusieurs médecins. Il fut rapidement emporté car les partisans de la trachéotomie ne purent s’imposer devant les « saigneurs ». Le 18 août 1808, Gaspard Bayle (1774-1816) présentait devant la Société de l’École de médecine un travail intitulé : Mémoire sur une maladie à laquelle on peut donner le nom d’œdème de la glotte ou d’angine laryngée œdémateuse. Le terme d’angine désignait « toutes les difficultés d’avaler et de respirer par une cause placée au-dessus des poumons et de l’estomac. D’où les noms d’angine gutturale, pharyngée, œsophagienne, laryngée, trachéale », et d’angine laryngée œdémateuse proposé par Bayle. L’auteur n’eut pas la satisfaction de voir l’édition de ce mémoire qui ne fut édité qu’en 1819, l’année suivant sa disparition, dans le Nouveau journal de médecine, chirurgie, pharmacie. En 1817, paraissait dans le Dictionnaire des sciences médicales de Panckoucke l’article sur glotte (œdème) rédigé par Bayle qui était un résumé actualisé de son mémoire de 1808. L’article précédent précisait la notion de glotte. « Les anatomistes ne sont pas bien d’accord sur la partie du larynx qu’ils appellent glotte ». Pour certains, la glotte correspondait au vestibule laryngé, pour d’autres à l’espace compris entre les cordes vocales. Dans le mémoire, « œdème de la glotte » répondait à la première définition. Cet ami d’Itard identifiait pour la première fois une localisation laryngée vestibulaire. « On pourrait nommer cette maladie angine laryngée œdémateuse parcequ’elle n’est autre chose qu’une infiltration séreuse de la membrane qui tapisse le larynx ».  Bayle en décrivait les symptômes et apportait ainsi une très importante contribution à la nosologie des maladies laryngées. « L’issue presque constamment funeste de l’angine laryngée œdémateuse… indique assez que cette maladie est une des plus dangereuses dont on puisse être atteint » pouvait-on lire dans le mémoire. Après avoir énuméré les différents « moyens généraux convenables pour cette maladie », l’auteur poursuivait  : «  Mais je sais que ces moyens employés seuls n’ont presque jamais été suffisans (sic) pour amener la guérison. Je pense qu’on n’en tirera  qu’autant on se hâtera de pratiquer la laryngotomie, qu’elle-même est inutile si on y a recours trop tard. L’urgence est d’autant plus grande que la respiration est plus gênée après les accès et les récidives d’orthopnée plus rapprochées ». Sur 17 cas observés en six ans, Bayle n’avait observé qu’une guérison. Le mémoire se terminait par six observations dont une provenait de René Laennec. Devant l’importance de la dyspnée, le célèbre médecin avait fait appel, à un chirurgien « justement célèbre par l’étendue de ses connaissances et par sa dextérité » qui fit une trachéotomie « au lieu ordinaire ». Elle ne devait pas être très efficace car « le malade cria d’une voix étouffée que l’ouverture n’était pas assez large ». L’opérateur se décida à faire une laryngotomie. « L’opération achevée, la suffocation continuait toujours. Cependant, le malade parlait encore distinctement d’une voix basse. Le malade expira dans un accident de suffocation sept à huit minutes après l’opération ».  De telles observations expliquaient la mauvaise réputation de la trachéotomie.

En 1815, un élève de Dupuytren, Jean-Baptiste Tuilier, soutenait sa thèse sous le titre Essai su l’angine laryngée œdémateuse. Il connaissait l’existence du travail de Bayle mais n’avait pu le lire car la Société le gardait dans ses archives. L’auteur rapportait six observations d’œdème de la glotte dont certaines provenaient du service de son maître à l’Hôtel-Dieu. Il proposait pour traiter la dyspnée l’introduction d’une sonde dans le larynx et la laryngotomie mais aucun malade n’avait bénéficié de ces traitements. « L’introduction d’une canule de gomme élastique ouverte à son extrémité inférieure et qu’on ferait pénétrer de l’arrière bouche dans la trachée artère pour remédier à l’imminence de la suffocation de l’angine laryngée œdémateuse » restait très théorique. La seule guérison observée concernait un malade pour lequel les médecins, dont Dupuytren, s’étaient contentés de faire des examens laryngés au doigt pour confirmer l’œdème vestibulaire et se demandaient si la pression digitale n’avait pas été un facteur de guérison. « M. le Professeur Dupuytren qui a bien voulu pratiquer plusieurs fois l’exploration du larynx au doigt…s’est convaincu de sa facilité et a reconnu l’existence de l’angine. Outre les avantages pour éclairer le diagnostic des maladies de la gorge, il est possible qu’il sera employé dans quelques cas comme moyen thérapeutique ».

On comprend pourquoi Bayle, dans son article du Dictionnaire des sciences médicales, reprit l’idée de Tuillier et envisageait plus volontiers de traiter l’œdème de la glotte par une intubation laryngée. Pour lui,  « ce moyen était bien préférable à la laryngotomie dont les suites sont bien plus graves ». En 1823, Jacques Lisfranc présentait un mémoire sur l’angine laryngée œdémateuse. Il n’avait jamais vu réussir à guérir avec la pression digitale. « Quant à la laryngotomie et à la trachéotomie, l’on connaît les dangers auxquels ces opérations exposent. Les praticiens rejettent en général l’introduction d’une sonde dans les voies aériennes ». Aussi avait-il proposé des scarifications sur le larynx tuméfié « avec un bistouri un peu courbe ». Il avait pu ainsi guérir quatre malades.

Ainsi, non seulement les maladies du larynx étaient mal connues, mais la trachéotomie et la laryngotomie n’étaient pas maîtrisées par les chirurgiens. On comprend pourquoi la pathologie laryngée avait si mauvaise réputation et pourquoi Trousseau dut faire lui-même un grand nombre de trachéotomies.

La pathologie chronique du larynx ou phtisie laryngée

Elle n’avait donné lieu qu’à peu de travaux. Des thèses avaient abordé l’étude de la « phtisie laryngée », notamment celle d’Amand Sauvée en 1802 et surtout celle de Charles Gabriel Pravaz en 1824. Pour Sauvée, la phtisie laryngée était toujours associée à la phtisie pulmonaire. Le traitement en était réduit à l’expectative. Quant à la difficulté de distinguer la phtisie laryngée de toute autre maladie, « l’erreur ne serait pas au préjudice du malade puisque le traitement est en général le même ….Quand il n’existe plus de doute sur la présence de la phtisie laryngée, la médecine se rend encore utile en palliant les symptômes les plus graves et en rendant moins douloureux le passage de la vie à la mort ». La « dissertation » de Pravaz, ancien élève de l’École Polytechnique, avait pour titre Recherches pour servir à l’histoire de la phtisie laryngée. Pour l’auteur, « la phtisie laryngée est l’inflammation chronique de la membrane muqueuse du larynx, souvent ulcéreuse, et quelques fois suivie de la carie des cartilages ». Itard l’avait encouragé dans le choix de ce sujet. « On chercherait en vain dans les écrits des pères de la médecine une description de l’inflammation chronique du larynx… Souvent, la phtisie laryngée a été confondue avec la phtisie pulmonaire ». Concernant la trachéotomie, il expliquait que « si elle a été souvent pratiquée sans succès, il faut l’attribuer, suivant les meilleurs observateurs, à ce que l’on y recourait trop tard, et comme un moyen extrême… En différant trop de la pratiquer, on s’expose à y recourir en vain ».

Conclusion

Ces trois thèmes, croup, œdème de la glotte et pathologie chronique du larynx, étaient en cours de défrichement lorsque Trousseau s’y intéressa. Ils lui ont permis de devenir un pionnier de la laryngologie. Tout au long de sa vie professionnelle, l’intérêt de Trousseau pour le larynx ne faiblit pas, laissant une forte empreinte dans ses publications et dans ses célèbres Cliniques de l’Hôtel-Dieu. Cet intérêt embrassait toute la pathologie laryngée après été d’abord fortement marqué pour le croup.

Deuxième partie - Trousseau et le croup

Après avoir été professeur de Français en Touraine, Armand Trousseau (1801-1867), avait 22 ans lorsqu’il voulut entreprendre des études de médecine à la faculté de médecine de Paris. Mais les protestations des étudiants en médecine contre le gouvernement absolutiste entraînèrent sa fermeture par une ordonnance royale du 21 novembre 1822, obligeant Trousseau à regagner sa ville natale de Tours. Bretonneau (1778-1862), médecin-chef de l’Hospice général de Tours, l’accueillit dans son service début 1823. Ce contretemps allait permettre la naissance d’une amitié indéfectible entre le maître et l’élève, et procurer l’occasion au jeune Trousseau de découvrir les travaux de Bretonneau sur la diphtérie et le champ inculte de la laryngologie.

La diphtérite de Pierre-Fidèle Bretonneau

Le médecin de Tours a lui-même raconté les circonstances de cette découverte dans son Traité de la diphtérite paru en 1826. Ce fut à l’occasion d’une épidémie d’angines qui frappa la Légion de Vendée alors au repos à Tours en 1818 et se propagea aux civils du voisinage de la caserne. « Ces angines se terminèrent, pour la plupart, par la mort des malades, laquelle survint avec tous les symptômes du croup alors bien connus ». Observant un grand nombre de cas, Bretonneau découvrit qu’il n’y avait pas de nécrose pharyngée malgré l’odeur putride. Les membranes d’aspect sale, grisâtre sur leur versant pharyngé, se décollaient facilement de la muqueuse elle-même peu altérée. Du côté muqueux, la membrane avait un aspect identique à celui des membranes trachéobronchiques trouvées chez les malades morts du croup. L’angine putride ou gangréneuse était la localisation pharyngée de la même maladie que celle qui donnait le croup. Bretonneau lui donna le nom de diphtérite. Si la mort de certains malades était liée à la gravité de la maladie elle-même, pour d’autres l’issue fatale était provoquée par l’obstruction des voies aériennes par les membranes.

Bretonneau présenta en 1822 devant l’Académie de médecine les premiers résultats de ses recherches sur « l’inflammation pelliculaire » dans deux mémoires. Il avait démontré que le croup n’était que le dernier degré de l’angine maligne, en s’appuyant sur 55 autopsies effectuées pour certaines avec son interne Velpeau. Pour prévenir l’étouffement, il fallait recourir à la trachéotomie qui permettait l’évacuation des membranes trachéales. Ses deux premières tentatives de trachéotomie sur des enfants atteints de croup, en 1818 et 1820, avaient été des échecs. Il n’était guère encouragé par ses confrères. En 1823, Louis Guersent rappelait dans le Dictionnaire de médecine que « la trachéotomie a été rejetée par la plupart des médecins modernes, comme entièrement inutile.. On a pratiqué la trachéotomie un assez grand nombre de fois, et on ne connaît encore aucun exemple de réussite ».

En 1825, Bretonneau réussissait à sauver l’enfant d’un de ses amis par une trachéotomie. Ce premier succès était en rapport avec les leçons tirés des échecs précédents et d’expérimentations sur des animaux . «  Pour fournir aux besoins de la respiration, il ne suffit pas que l’air ait accès dans les poumons, mais qu’il doit encore, dans un temps donné, s’y renouveler, y pénétrer et en sortir librement ». Il insistait sur la nécessité «  de proportionner le calibre de la canule à celui de la trachée ». L’opérateur avait abandonné les canules en gomme pour mettre une canule courbe en argent. Il attribuait une grande importance aux soins quotidiens pour assurer une parfaite perméabilité des voies aériennes et de la canule. Il avait eu recours à un dilatateur pour remettre la canule en place . Instruit par les  difficultés de désobstruction de la canule, il pensa à l’intérêt d’une double canule qui avait déjà été proposée  en Angleterre au siècle précédent, et donna des précisions sur sa fabrication. Jusqu’alors, le seul cas de réussite de trachéotomie pour lutter contre la « suffocation croupale », était attribué à un anglais, John Andrée en 1782. Encore était-il contesté.

Cette même année 1825, Trousseau quittait Tours pour poursuivre ses études à Paris et passer sa thèse en juin après l’avoir rédigée en quelques jours. Cet éloignement n’eut pas de retentissement sur les liens étroits tissés entre le maître et l’élève. Trousseau a toujours manifesté beaucoup de reconnaissance à son maître Bretonneau. Dans sa correspondance, il lui écrivait parfois « Mon bien Cher Maître, mon père adoptif ». Il avait accepté d’être le témoin à son remariage alors que Bretonneau avait 79 ans et épousait une jeune fille de 18 ans, ce que n’approuvait guère son entourage.

Trousseau, élève de Bretonneau

Bretonneau poursuivait ses recherches sur la « diphtérite » et le croup lors de l’arrivée de Trousseau dans son service. Le jeune élève se trouvait au mieux pour connaître tous ces travaux et les deux premières tentatives de trachéotomie. Mais Bretonneau n’eut guère l’occasion depuis l’épidémie de 1818-1820, avant plusieurs années, de tenter une nouvelle fois une trachéotomie pour les rares croups sporadiques. La trachéotomie réussie par Bretonneau ne pouvait qu’encourager Trousseau à poursuivre à Paris les travaux de son maître et à en faire part à son maître. C’est ainsi qu’en juillet 1826, il lui écrivait ses critiques concernant la double canule que Bretonneau venait de faire fabriquer. « Votre canule intérieure s’ajuste si exactement qu’il est fort difficile de la retirer ». Il lui proposait le projet d’une canule à calibre variable avec un système de charnière. « Je pourrais introduire une canule égale par une ouverture beaucoup moins considérable ; je pourrais aussi introduire plus aisément la canule intérieure ».

En janvier 1827, Trousseau était reçu au concours d’agrégation de médecine, à l’âge de 25 ans. Il n’avait pas renoncé à revenir à Tours et avait demandé à son maître Bretonneau de lui obtenir un poste de chirurgien chef à l’hôpital. C’est ainsi qu’en l’espace de quelques jours, il apprit sa réussite au concours d’agrégation à Paris et l’obtention de son poste de chirurgien à Tours. Parmi l’abondante correspondance entre Bretonneau et ses élèves Velpeau et Trousseau, on trouve une lettre où le maître réprimandait son élève « qui a tout fait pour être nommé chirurgien-chef à l’hôpital de Tours, et qui, dès qu’il eut la certitude d’avoir la place, la refusa ». En 1830, l’élève de Bretonneau était nommé médecin des hôpitaux de Paris.  Cette fonction ne l’empêcha pas de mener une activité médico-chirurgicale dans le domaine laryngé, lui attirant la vindicte de certains chirurgiens patentés. Il suivait la voie tracée par le génial Bretonneau.

En 1826, Bretonneau achevait son œuvre sur la diphtérie par la publication d’un livre comportant deux titres,  Traité de la diphtérite , et Des inflammations spéciales du tissu muqueux et en particulier de la diphtérite ou inflammation pelliculaire, connue sous les noms de croup, d’angine maligne, d’angine gangréneuse, etc. L’auteur avait fait corriger les épreuves par ses deux élèves Velpeau et Trousseau. Dans une lettre adressée à son maître, Trousseau suggérait d’appeler cette maladie « diphtérie » et de mettre sur la dernière page du livre Traité de la diphtérite ou croup épidémique. Dès lors, Trousseau ne cessa de faire référence au livre de son maître.

Les débuts thérapeutiques de Trousseau avec le croup

Ces débuts avec le traitement du croup furent difficiles. Dès 1826, Trousseau entreprit de traiter le croup par trachéotomie mais il essuyait un premier échec suivi d’un autre en 1828, avec à chaque fois le décès quelques heures après l’opération. Il fallut attendre novembre 1831 pour que Trousseau guérisse un enfant atteint de croup par trachéotomie. L’intervention avait si mauvaise réputation.qu’elle fut alors annoncée comme un événement dans le Bulletin de Thérapeutique médicale, à la rubrique Bulletin des hôpitaux, en rapportant l’histoire « d’un enfant de six ans et demi sur le point d’expirer. Une consultation de plusieurs médecins venait de déclarer la mort imminente. M. Trousseau, préférant employer un traitement douteux que de ne rien faire et être le témoin impuissant de la catastrophe, l’opération de la trachéotomie, et l’a pratiquée avec le plus grand bonheur. Aussitôt après l’incision de la trachée, quelques gouttes de sang qui pénétraient dans son intérieur ont déterminé des quintes de toux qui ont amené par la place des lambeaux considérables de fausses membranes. Une canule d’argent a été placée. M. Bretonneau de Tours a déjà pratiqué trois fois la trachéotomie avec succès sur des enfants atteints de croup ». Quelques jours après, l’enfant était en parfaite santé. Trousseau ne publia ce premier succès qu’en septembre 1833, dans une nouvelle revue médicale dont il était un des responsable, Le journal des connaissances médicochirurgicales. Le Mémoire sur un cas de trachéotomie pratiquée avec succès dans la période extrême du croup fut aussi le premier article de la revue. L’observation de ce succès était rapportée avec force détails. L’élève tourangeau avait suivi le procédé opératoire de son maître Bretonneau. L’opérateur avait dû se précipiter chez lui pour rapporter la canule prêtée par son maître pour les interventions précédentes, pendant que l’aide maintenait les écarteurs autour de l’orifice trachéal.

La fin du mémoire parut le mois suivant. Trousseau expliquait qu’à sa connaissance, sur les vingt et une trachéotomies pour croup connues alors, seulement sept avaient été suivies de guérison dont cinq réalisées par Bretonneau et son observation personnelle. Étant donné que chez tous ces enfants, « l’opération n’a été tentée que lorsque la mort était inévitable, et qu’il ne reste aucun autre moyen de salut, il est du devoir d’un praticien consciencieux de ne pas négliger une dernière ressource qui, en définitive, laisse encore assez de chances ». Il expliquait comment, en cas d’urgence, on pouvait suppléer l’absence de canule en ayant recours à une plume.

Trousseau revint à plusieurs reprises sur la difficulté de ses débuts dans plusieurs journaux médicaux, comme dans l’Union médicale de 1851. « Par un hasard singulier, je me suis trouvé, moi médecin fort étranger à la médecine opératoire, en possession de faire seul, quelque temps, à Paris, une opération chirurgicale grave, la trachéotomie. Pendant près de dix ans, j’ai fait tout ce qui était en mon pouvoir pour populariser un moyen de traitement que mon maître, M. Bretonneau, avait imaginé et mis le premier en usage avec succès,et je n’ai trouvé qu’incrédulité et répugnance ! » En 1855, dans les Archives générales de médecine, il écrivait : « Cette opération a été imposée par moi à Paris alors qu’elle ne comptait qu’une seule guérison ; et l’on comprendra aisément quelles luttes j’ai eu à soutenir, moi si jeune alors, sans autorité, sans expérience, étranger à la chirurgie, pour propager et faire entrer dans le domaine de la thérapeutique usuelle un procédé si étrange et si mal recommandé. Quand il est question d’une opération chirurgicale, on croit davantage à la parole de ceux qui tiennent le premier rang dans la chirurgie, et si des hommes éminents parlent de leurs propres opérations et invoquent leur propre expérience, ils ont à raconter tant de mécomptes qu’ils font passer leur découragement dans l’esprit de ceux qui les lisent ou les écoutent ». Pour sauver les enfants atteints de croup, il ne pouvait compter que sur lui-même.

Des observations instructives

En juin 1834, dans ce même journal des connaissances médicochirurgicales Trousseau publiait la première partie d’un deuxième mémoire. Il rapportait avec beaucoup d’enthousiasme quatre nouveaux succès personnels et précisait les obstacles à vaincre pour obtenir une guérison avec la trachéotomie. Il décrivait en détail les observations de quatre garçons dont le dernier avait treize mois « qu’il avait eu le bonheur de sauver. Je dirai avec détail  et avec minutie par quels moyens je suis arrivé à cet heureux résultat, par quelles angoisses j’ai passé, par quels artifices j’ai lutté à chaque instant contre des périls sans cesse renaissans (sic) » Trousseau se voulait « un narrateur minutieux de minutieux détails ».On ne sait si on doit admirer le plus la persévérance du médecin devenu chirurgien pour sauver les enfants ou la précision des observations de ces opérations « pour ceux qui, à l’exemple de M. Bretonneau, la pratiqueront désormais, me sauront gré du soin que j’aurais pris à donner une grande importance à ces prétendus riens  ».

Trousseau racontait qu’il avait changé la canule d’un enfant au cinquième jour pour la remplacer par une canule plus étroite semblant parfaitement tolérée. L’apparition brutale d’une détresse respiratoire dans les heures suivantes avait incité un parent à enlever la canule tout en faisant appeler d’urgence l’opérateur. Trousseau en concluait « qu’on ne saurait jamais se servir de canules trop larges ». Il soulignait l’importance du suivi post-opératoire. En particulier, il faisait écouvillonner la canule et la trachée plusieurs fois par jour après une instillation d’une demi-cuillerée d’eau tiède dans les bronches. « Quelque fatigue qu’il en doive résulter, il faut que le médecin soit impitoyable et qu’il se persuade qu’à tout prix on doit obtenir l’expulsion des produits morbides qui tapissent la membrane muqueuse pulmonaire : à la lettre, il faut RAMONER la trachée et les bronches ». Trousseau donnait avec force détails des précisions sur les deux types d’écouvillon utilisés, la façon de les fabriquer et la manière de s’en servir. Inventés par Bretonneau, l’un était formé par un petit morceau d’éponge fine fixé à l’extrémité d’une tige de baleine souple, l’autre était « une petite brosse semblable à celle dont on se sert pour nettoyer les bouteilles ».

Grâce à une autre observation, «  nous comprimes pourquoi les instillations répétées de quelques gouttes d’eau étaient si évidemment utiles » après avoir constaté l’apparition « d’une lame épaisse de mucus desséché, exactement moulé sur la forme de la trachée…semblable à celui qui se dessèche dans le nez », apparue après l’arrêt de ces instillations.

Une autre observation se montra pleine d’enseignement. Trousseau avait été appelé dans une famille déjà éprouvée par la perte de deux enfants atteints de croup. Un troisième enfant était atteint du même mal mais pas encore asphyxique. Le père insista auprès des médecins pour que Trousseau intervienne immédiatement. Instruit par l’expérience familiale, il redoutait d’assistait une nouvelle fois à un étouffement qui n’allait pas manquer de survenir en quelques heures. L’intervention faite sur un enfant très vigoureux avait eu des suites excellentes. L’opérateur sut tirer les leçons de ces observations suivies de guérison. Il ne fallait pas attendre la période extrême du croup pour intervenir mais poser l’indication le plus tôt possible. On comprend pourquoi le dernier article de cette série sur la trachéotomie, paru en septembre 1834, s’intitulait   De la trachéotomie dans le cas du croup  alors que les trois précédents avaient un titre faisant référence « à la période extrême du croup ».

Dans cet article qui constituait la fin du deuxième mémoire, Trousseau rapportait tous les résultats obtenus dans sa pratique depuis le début, y compris les mauvais « afin que ceux de mes confrères qui pratiqueraient la trachéotomie ne se découragent pas pour quelques insuccès ». Sur ses dix premiers opérés, il n’en avait sauvé qu’un. Dans ses vingt autres trachéotomies effectuées dans les sept premiers mois de l’année, quatre enfants étaient morts avant l’opération et un autre décédé par manque de surveillance de la canule. « Il reste donc pour mes seize derniers opérés, neufs morts et sept guérisons, c’est à dire à peu près une guérison sur deux. Résultat immense, très encourageant car, alors que j’étais inexpérimenté, je n’ai sauvé qu’un malade sur dix , et si aujourd’hui, j’en sauvé un sur deux, il est bien probable que ma thérapeutique deviendra encore plus heureuse à l’avenir ». Dans tous les cas, il s’agissait d’enfants qui n’étaient pas de sa clientèle. « J’ai été appelé  comme une ressource extrême, moins pour donner un avis que pour m’entendre invité à pratiquer une opération qui offrait seule une chance peu probable de salut. J’ai donc fait la trachéotomie avec la presque certitude d’un insuccès dont tout seul je devais encourir la responsabilité, mais quoique il en dut arriver, je devais faire et je faisais l’opération, peu soucieux d’un jugement d’un jugement que ma conscience ne ratifiait pas ». Trousseau tirait les leçons de ses observations. Il avait perçu les causes d’échecs. Il ne fallait pas opérer à la période extrême contrairement aux habitudes. La canule jouait un rôle majeur ; il en avait inventé trois nouveaux modèles qu’il décrivait et dessinait. Étant donné la difficulté à savoir la bonne longueur qu’il fallait choisir, il avait imaginé une canule avec un « allongement à lorgnette ». L’absence de flexibilité de la canule pouvait être gênant. « Pour y remédier, j’ai fait faire des canules avec des fils  d’argent plats et contournés en spirale ». Il proposait aussi une « canule fenêtrée ». « Le précepte est que l’ouverture dorsale soit tout entière dans la trachée…Elle permet la communication directe entre la trachée et le larynx ; quand on suppose que le larynx commence à se désobstruer, on ferme incomplètement la canule avec un bouchon». La canule n’était jamais trop large. Il fallait ramoner la canule et la trachée pour la libérer des membranes. Mais il n’adopta la double canule qu’au début des années 1840, regrettant beaucoup de ne pas l’avoir fait plus tôt.

En moins d’un an, ces deux mémoires ont montré l’évolution de Trousseau au cours de l’année 1834 dans la maîtrise de la trachéotomie. Trousseau venait de gagner son combat contre le croup après de nombreux échecs. Il allait devoir mener un autre combat au cours des années suivantes, cette fois-ci contre certains chirurgiens.  Pour sauver de l’étouffement les enfants atteints de croup, il devait continuer à se faire opérateur car il fallait rompre avec les habitudes des chirurgiens.

En 1835, dans un très long article de la deuxième édition du Dictionnaire de médecine (deuxième édition), Trousseau confirmait ses nouvelles conceptions concernant la trachéotomie, insistait sur le meilleur moment pour faire l’intervention, sur le choix de la canule et sur les soins postopératoires. Cet article se trouvait au mot « croup » et complétait l’article de Guersent sur cette maladie. La trachéotomie était devenue inséparable du croup. La recherche du mot « trachéotomie » renvoyait à l’article « bronchotomie » rédigé par Jean Nicolas Marjolin, nom sous lequel on désignait volontiers l’ouverture des voies aériennes dans la région cervicale, incluant aussi bien la trachéotomie que la laryngotomie. Les indications étaient avant tout les corps étrangers et les « angines ». Quant au croup, l’auteur expliquait que l’indication était difficile à porter et renvoyait à « croup ». À noter que l’auteur, professeur de pathologie chirurgicale, n’évoquait pratiquement pas les soins postopératoires, contrairement à Trousseau, ce qui illustre parfaitement les différences d’attitude entre l’élève de Bretonneau et les « chirurgiens ».

Pendant plus de trente ans, Trousseau a tenu une comptabilité précise de ses opérations. L’article du dictionnaire paru en 1835 rapportait qu’au 15 janvier de cette année-là, il avait réalisé 33 interventions pour croup, et mentionnait pour la première fois deux trachéotomies pour pathologie laryngée chronique de l’adulte. Son mémoire sur la phtisie laryngée faisait état en 1836 d’un total de 73 opérations pour croup et quatre chez l’adulte. C’est en 1835 que Trousseau effectua le plus grand nombre d’interventions. Dans un article de l’Union médicale de 1851, il annonçait avoir fait 33 opérations au cours de l’année 1835 alors que le nombre était tombé à six en 1850. D’autres opérateurs avaient pris le relais. Il expliquait dans ce mémoire, à propos de la trachéotomie, « qu’il l’avait pratiquée plus souvent qu’il ne voulait ». Mais si quelques chirurgiens se laissèrent convaincre par les idées de Trousseau sur la trachéotomie, comme Paul Guersant et Pierre Gerdy, d’autres résistèrent. Quinze ans plus tard, certains chirurgiens ne les avaient pas encore adoptés, ce que Trousseau leur reprocha sans ménagement au cours de mémorables séances à l’Académie de médecine.

L’incompréhension des chirurgiens

Les échecs des chirurgiens étaient connus. Certains furent publiés dans le Bulletin de l’Académie royale de médecine de 1839, à l’occasion d’une discussion concernant un mémoire sur la trachéotomie dans « l’angine couenneuse terminée en croup ». Les six intervenants dont Velpeau n’avaient eu que des échecs. Baudelocque rapportait 15 interventions depuis quatre ans à l’Hôpital des enfants malades. Tous les enfants étaient morts dans les 36 heures. Un seul avait survécu jusqu’au dixième jour. « Un fut ouvert, il n’avait pas de fausses membranes ». Le rapporteur Richeteau évoquait à cette occasion les succès de Bretonneau et Trousseau. « D’après les faits recueillis, il y aurait 18 cas de guérisons sur 60 opérés ».

Pour Trousseau, « la nouvelle ère de la trachéotomie date de 1849. » Lors de son arrivée à l’Hôpital des Enfants-Malades en 1848, l’expérience de Trousseau était déjà considérable, reposant sur près de deux cents trachéotomies, essentiellement dans sa clientèle de ville. L’opération avait alors une très mauvaise réputation dans l’hôpital. Les résultats catastrophiques faisaient douter de son intérêt.  Il réalisa lui-même une trachéotomie qui réussit. « Et à partir de ce moment, l’extrême répugnance de mes collègues fut vaincue ». Après son arrivée, le pourcentage de guérisons dépassa un peu plus le quart, ce qui était un progrès considérable. Contrairement aux « anciens chirurgiens » qui cherchaient à retirer les fausses membranes par l’orifice de trachéotomie et laisser la plaie se refermer, Trousseau recommandait de « faire une large ouverture dans la trachée pour y introduire une canule volumineuse donnant libre accès à l’air ; cette canule double devait rester dans la trachée jusqu’à ce que le larynx devînt libre ».

Certains chirurgiens reconnaissaient la compétence de Trousseau pour la trachéotomie. Dans le chapitre « bronchotomie » de ses  Nouveaux éléments de médecine opératoire , Velpeau rapportait en 1839 les succès de son maître Bretonneau et ceux de Trousseau, et avouait ses échecs. « Sur dix huit ou vingt opérations, M. Bretonneau compte aujourd’hui cinq ou six guérisons. Sur soixante et quelques cas, M. Trousseau indique plus de vingt succès. J’ajouterai que j’ai perdu les quatre enfants auxquels je l’ai pratiquée et qu’on l’a vainement mise en usage jusqu’ici sur un grand nombre de malades à l’Hôpital des enfants. On s’y décide trop tard…et le traitement consécutif réclame trop de précautions pour qu’elle réussisse aussi bien qu’à MM. Bretonneau et Trousseau ». Quel éloge pour Bretonneau et Trousseau venant d’un tel chirurgien ! Mais tous les chirurgiens ne partageaient pas le même avis.

Plusieurs chirurgiens dont Malgaigne critiquaient la « méthode de Trousseau ». Dans son  Manuel de médecine opératoire paru en 1861, Malgaigne décrivait deux procédés opératoires : celui de Trousseau et le sien. Il expliquait qu’il fallait parfois « diviser » les veines thyroïdiennes avant d’arriver sur la trachée. Il racontait qu’une fois, lors d’une trachéotomie chez un enfant atteint de croup, devant l’important saignement au cours de l’abord de la trachée, « la nécessité m’a poussé à appliquer la bouche sur la plaie pour aspirer le sang ; mais je frémis à l’idée du danger que j’ai couru et pour rien au monde, je ne voudrais recommencer ». Malgaigne reprochait beaucoup à Trousseau de ne pas faire de ligatures et de se contenter de la compression avec ses doigts et ceux de l’aide. « Sur les 121 trachéotomies qu’il avait pratiquées en 1843, il n’avait jamais eu besoin de faire aucune ligature. Qu’objecter à des préceptes appuyés d’une telle expérience ? Aussi les ai-je suivis assez longtemps jusqu’à ce que j’eusse payé la peine de ma confiance ».  Enfin, il critiquait Trousseau d’opérer trop tôt. En fait, les procédés des chirurgiens qui intervenaient le plus souvent à un stade ultime, chez un enfant épuisé, aux vaisseaux turgescents, étaient incompatibles avec les méthodes de Trousseau qui intervenait plus précocement, lui donnant des conditions opératoires plus favorables et de meilleurs résultats.

Les conseils provocateurs de Trousseau

Trousseau ne pouvait assister à la carence de certains chirurgiens réputés sans réagir. Il écrivait  en 1851 dans l’Union médicale : « aujourd’hui, après avoir pratiqué 168 trachéotomies, je n’ai pas trouvé quelque chose à changer à ce que je faisais dans les premières années. J’ai quelques fois voulu essayer les méthodes nouvelles conseillées par les chirurgiens les plus habiles auxquels je reconnais beaucoup plus de compétence qu’à moi-même ; je m’en suis toujours mal trouvé, et quelques uns de ceux qui se recommandaient par leur dextérité chirurgicale, et qui blâmaient maa lente timidité, en sont arrivés aujourd’hui à retenir la témérité rapide de leur main et à faire comme fait M. Bretonneau, comme je fais à son exemple, et comme fait M. Guersant, c’est à dire d’une manière très peu brillante mais fort sure ».

Quatre ans plus tard, son attaque contre les chirurgiens était encore plus claire. Dans un long article des Archives générales de médecine, Trousseau écrivait : « Il est singulier que les obstacles les plus formidables m’ont été opposés par les chirurgiens, et encore aujourd’hui, si j’excepte M.le Dr Guersant fils, la plupart des chirurgiens répugnent à cette opération non certes par une impuissance de la bien faire mais parce qu’elle ne compte pas sur une proportion de guérisons qui les satisfasse. Je me suis souvent demandé la cause d’une semblable répugnance et la trouve dans une idée complètement fausse, savoir que la trachéotomie pratiquée dans la période extrême du croup est rarement suivie de succès. Je suis bien décidé à ne pas me laisser décourager…Je ne cesserai de dire qu’elle est un devoir ».  Certes, comme l’a rappelé dans sa thèse soutenue en 1858 Auguste Millard, un ancien interne à l’Hôpital des enfants, une des phrases-clés laissées par Trousseau était : « Tant que la trachéotomie a été dans mes mains une arme infidèle, j’ai dit : il faut la pratiquer le plus tard possible ; maintenant que je compte de nombreux succès, je dis : il faut la pratiquer le plus tôt possible ». Mais elle était tempérée par une règle « Il ne faut pas opérer trop tard, il n’est jamais trop tard pour opérer tant qu’il n’y a pas positivement mort ».

Dans son article de 1851, Trousseau expliquait que dans la « la période extrême du croup », il fallait distinguer si « le péril est plutôt dans l’état général que dans la lésion locale », auquel cas il ne fallait pas faire l’intervention qui serait vraisemblablement suivie de mort. En revanche,  « si la lésion locale constituait le danger principal, quelque degré que l’asphyxie soit arrivée, la trachéotomie réussit ». Il rappelait aux chirurgiens qu’au cours d’une trachéotomie, « il faut pénétrer dans la trachée, et dans la trachée seulement ». Il expliquait qu’une ouverture du cricoïde entraînait une nécrose des cartilages laryngés, source d’accidents ultérieurs les plus graves. Il complétait ses conseils en donnant des précisions sur « les petits moyens de réussite » concernant notamment les modalités de décanulation, l’alimentation.

Ces « leçons »  données à des chirurgiens, auxquels il était rappelé que la trachéotomie était un devoir, ne pouvait les laisser indifférents. Provenant d’un professeur de clinique médicale, elles devaient certainement être ressenties comme un affront par certains chirurgiens par ailleurs fort connus pour leurs compétences opératoires. Le conflit avec Trousseau était latent. Il allait éclater au grand jour lors de l’hiver 1858-1859, au cours de plusieurs séances de l’Académie de médecine dont il était devenu membre depuis 1856.

Le rapport de Trousseau à l’Académie de médecine en 1858 sur le tubage

La trachéotomie prônée par Trousseau pour traiter le croup n’avait pas convaincu tous les médecins, notamment à l’étranger, en particulier en Angleterre et en Allemagne où la première trachéotomie pour un croup n’aurait été réalisée à Berlin qu’en 1861 comme l’a rapporté Archambault dans son remarquable article sur le croup du Dictionnaire des Sciences médicales paru en 1879. Les bons résultats de Trousseau avec les trachéotomies ne pouvaient être ignorés des « chirurgiens ». Malgré leurs mauvais résultats, ils ne remettaient pas pour autant en question leur façon de procéder. L’erreur ne pouvait provenir que du médecin Trousseau. L’orage grondait depuis quelque temps lorsque, à plusieurs reprises, furent présentées devant l’Académie de médecine des interventions non sanglantes pour éviter l’asphyxie du croup. Ces tentatives étaient bien accueillies par les chirurgiens qui condamnaient la trachéotomie. Desault  (1738-1737) avait rappelé le principe du cathétérisme du larynx connu depuis Hippocrate et tombé en désuétude. L’intervention était volontiers citée mais très rarement pratiquée.

Après le chirurgien Reybard, en 1855, ce fut Loiseau, médecin de Montmartre, qui vint en 1857 exposer devant l’Académie de médecine sa méthode de cathétérisme laryngé dans le croup. Elle s’effectuait avec des sondes en argent et devait, selon son auteur, remplacer la trachéotomie. Trousseau avait été désigné pour donner un avis sur la méthode de Loiseau. Le procédé était déjà connu en Allemagne. Pour Trousseau, les résultats paraissaient « trop merveilleux ». Mais c’est à l’occasion de la communication d’Eugène Bouchut que survint la tempête. Elle déclencha une véritable attaque contre la trachéotomie de la part de certains chirurgiens. Ce professeur agrégé de médecine, exerçant alors à l’hôpital Sainte Eugénie, proposait devant l’Académie de médecine en septembre 1858 « une nouvelle méthode de traitement du croup par le tubage du larynx », non sans condamner la trachéotomie. L’auteur pensait « qu’on pouvait remplacer la trachéotomie, opération difficile et dangereuse, qui donne une mortalité de 80 à 90% et quelques fois davantage, par une opération nouvelle, non sanglante, exempte de tout danger, aussi facile à concevoir que facile à accomplir : c’est le tubage de la glotte ». Le tube de Bouchut était original car il comportait « une virole garnie à son extrémité supérieure de deux bourrelets destinés à le maintenir dans la glotte ». Il était retenu par une amarre de soie. Il pouvait être laissé deux à trois jours. Une commission fut nommée pour donner un avis sur ce traitement, avec Trousseau pour rapporteur.

Le très long rapport de Trousseau intitulé Du tubage de la glotte et de la trachéotomie  parut non seulement dans le Bulletin de l’Académie, mais aussi dans une monographie de 59 pages tant le sujet devait présenter d’intérêt pour son auteur. En fait, ce rapport rédigé pour donner un avis sur un nouveau procédé de tubage fut en très grande partie consacré à la trachéotomie. Trousseau rappelait que Bouchut n’avait pratiqué le tubage que chez sept enfants. « Les deux seuls qui ont été guéris avaient subi la trachéotomie in extremis ». Il regrettait que Bouchut ait condamné la trachéotomie, « une médication toute française ». Si elle devait être combattue, «  il semblait que ce ne fut pas par un médecin d’hôpital, par un médecin que j’avais eu l’honneur d’avoir eu pour élève ». Du deux novembre 1858 au vingt cinq janvier suivant, la plus grande partie des séances hebdomadaires de l’Académie de médecine fut accaparée par les débats concernant le rapport de Trousseau. Au cours des débats, le tubage fut la plupart du temps oublié. Quelques années après, Archambault signalait que Bouchut, devenu chef de service à l’Hôpital des enfants malades, l’avait abandonné. Ce débat permit à certains chirurgiens de faire le procès de la trachéotomie selon Trousseau.

La contestation de certains « chirurgiens »

Les résultats catastrophiques des  « chirurgiens » souffraient de la comparaison avec ceux de Trousseau, surtout depuis son arrivée en 1848 à l’Hôpital des Enfants. Gosselin avait eu 23 morts sur 23 opérations. Nélaton n’avait eu que trois guérisons sur 36 opérations pour croup. L’ensemble des résultats de sept des grands chirurgiens parisiens donnait 10 guérisons sur 457 trachéotomies. Le plus virulent des intervenants fut Malgaigne. « J’ai pratiqué un certain nombre de trachéotomies ; je n’ai sauvé qu’un seul de mes opérés…Je suis partisan de la trachéotomie mais avec toutes réserves ; je l’emploie comme une ressource extrême et redoutable, quand toute autre chance a disparu. Quand le médecin déclare qu’il n’en reste pas d’autres, quand la famille éplorée me supplie de tenter un effort désespéré pour sauver l’enfant qui va mourir… Mais une doctrine nouvelle s’est fait jour depuis quelques années et semble envahir de plus en plus la pratique : c’est la doctrine de la trachéotomie pratiquée à la deuxième période du croup, avant que la mort soit imminente, et comme M. Trousseau l’annonçait en 1835, le plus tôt possible, dès qu’on est certain de la présence de fausses membranes dans le larynx » . Malgaigne ne se contentait pas d’attaquer les conceptions de Trousseau, il mettait en cause les indications de la trachéotomie à l’Hôpital des Enfants-Malades et contestait les résultats affichés par des médecins de cet hôpital. Ces attaques déclenchèrent une série de lettres adressées à l’Académie de médecine provenant du personnel médical de cet hôpital, avec une lettre collective des internes, et des lettres d’anciens internes. Elles apportaient leur soutien à Trousseau. Bouvier, au nom de l’ensemble des médecins de l’Hôpital, protestait avec véhémence des accusations de Malgaigne. « Dans son éloquent réquisitoires contre la trachéotomie, M. Malgaigne nous a fait l’honneur de nous attaquer avec outrance. Je proteste contre ce langage et au nom de tout le personnel médical de l’Hôpital des enfants, j’affirme que la trachéotomie n’y est pratiquée dans le croup que lorsqu’il est bien reconnu, d’après les lumières actuelles de la science, que c’est la seule ressource qui puisse le sauver ». Les résultats de l’hôpital étaient de 126 guérisons sur 466 trachéotomies, soit plus du quart des enfants opérés, ce qui était alors un excellent résultat comparé aux deux pour cent des « chirurgiens ».

Dans son rapport de 1858, Trousseau expliquait une nouvelle fois les causes des échecs des interventions faites par les « éminents  chirurgiens ». En particulier, ils retardaient beaucoup trop l’intervention, « souvent en attendant l’état d’inconscience qui procurait l’anesthésie ». Non seulement la plupart des « chirurgiens » intervenaient trop tardivement, mais ils ne s’occupaient guère des suites opératoires. « Ils pensaient que l’opération faite, il n’y avait plus rien à faire ; ils laissaient d’ailleurs le malade aux soins du médecin ordinaire qui n’avait pas l’habitude du traitement consécutif adapté par moi il y a quinze ans au moins et depuis dix ans à l’hôpital des enfants malades de Paris ».

Archambault a bien souligné l’importance apportée aux soins post-opératoires. Il connaissait parfaitement le sujet car il avait été interne de l’Hôpital des Enfants du temps de Trousseau. Il faisait état de plus de deux cents trachéotomies, alors qu’il était chef de service dans ce même hôpital en 1875. « Les maîtres en chirurgie étaient inférieurs à Trousseau, médecin, et à ses disciples, souvent moins chirurgiens que lui. Ces chirurgiens éminents opéraient-ils mieux qu’un simple interne de l’hôpital des Enfants ? C’est possible, sans être démontré ; mais ce qu’ils ne connaissaient pas aussi bien que lui, c’étaient les soins consécutifs réclamés par l’opération, dont ils ne prenaient aucun souci. Or, c’est cette omission des soins consécutifs réclamés par l’opération et par l’opéré qui faisait leur infériorité. Or, non seulement pour la trachéotomie, mais encore pour toutes les opérations, les soins consécutifs contribuent plus à la guérison que ne le font le procédé et l’habileté avec lequel il a été appliqué ».

Au terme de ce débat sur la trachéotomie, il fallut bien apporter des conclusions sur l’objet de la discussion, le tubage. Il n’y eut guère de difficultés. L’assemblée donna son accord sur la proposition suivante :  « Le tubage du larynx, tel qu’il a été appliqué jusqu’à présent, ne nous a pas paru ni assez utile, ni assez exempt de dangers pour mériter l’approbation de l’Académie. La trachéotomie, dans l’état actuel de la Science, est le seul moyen à employer lorsqu’il ne reste plus d’autres chances de salut dans l’emploi des moyens médicaux ».

Pour Barth, un des soutiens de Trousseau,  « de toute cette discussion, il ressortira de la trachéotomie un moment calomniée, qu’elle sera de nouveau considérée comme des plus belles et des plus précieuses ressources que la thérapeutique emprunte à la médecine opératoire ». Ces longs débats n’avaient fait que renforcer la position de Trousseau dans le domaine de la laryngologie, et lui avait permis d’insister sur les règles à respecter pour réaliser la trachéotomie.

La trachéotomie dans le croup selon Trousseau

Au cours de toute sa vie professionnelle, Trousseau n’a cessé de préciser ses conceptions sur la trachéotomie, depuis la publication de sa première réussite en 1831, jusqu’à ses Cliniques médicales de l’Hôtel-Dieu  des années 1860. Il ne manquait jamais l’occasion de rappeler l’apport considérable de Bretonneau qui avait montré l’importance du calibre de la canule, l’intérêt du dilatateur et de la canule double, et la nécessité de s’assurer dans les suites opératoires de la perméabilité de la canule et de la trachée. La série des quatre articles parus dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales en 1833-1834 correspondait à une période de recherche. Il fallait alors changer la canule deux à trois fois par jour, instiller de l’eau dans la trachée et écouvillonner autant de fois, ce qui imposait des visites répétées ou « à laisser un aide intelligent » auprès de l’opéré pendant plusieurs jours. Cette période de mise au point dura quelques années. En 1840, dans un article du même journal sur la trachéotomie chez l’adulte, Trousseau précisait la longueur et le diamètre des canules qu’il avait fait fabriquer par un coutelier. Six modèles couvraient les besoins, selon qu’il s’agissait « d’un homme de taille ordinaire, d’une femme de taille ordinaire, d’un enfant de huit à douze ans, d’un enfant de cinq à huit ans, un enfant de deux à cinq ans et d’un enfant au-dessous de deux ans ». En 1851, dans une nouvelle série de quatre articles parus dans l’Union Médicale, Trousseau se félicitait des améliorations apportées depuis plus de dix ans tout en conservant « le manuel opératoire » de son maître Bretonneau. Ces améliorations facilitaient les suites opératoires, les rendaient beaucoup moins pénibles pour les opérés et moins contraignantes pour les opérateurs. Le recours à une double canule permettait aux parents d’assurer la permanence de la perméabilité en nettoyant eux-mêmes la canule interne. Pour éviter que la plaie ne se recouvre de «  fausses membranes épaisses et fétides », il plaçait sous la canule une rondelle de taffetas ciré et effectuait des cautérisations répétées pendant les premiers jours après l’intervention avec « la pierre infernale »

Trousseau insistait sur l’importance de mettre une  « cravate  de laine tricotée ou d’une grande pièce de mousseline, de telle sorte que le malade expire dans ce tissu épais et inspire de l’air imprégné de la vapeur d’eau chaude que vient de fournir l’expiration ; on évite l’irritation de la membrane muqueuse, et la formation de croûtes coriaces analogues à celles qui se forment dans les fosses nasales des individus atteints de coryza ». Avant d’adopter cette manière de faire, il avait perdu un grand nombre d’opérés de pneumonie. « Il est probable que l’introduction dans les bronches d’air chaud et humide est une condition infiniment favorable ». Aussi recommandait-il « l’entretien d’une température chaude et d’une humidité convenable de l’air ». Cette cravate évitait les pénibles instillations d’eau dans la trachée et les ramonages répétés. « Ce traitement nouveau n’a pas seulement le grand avantage d’être beaucoup plus puissamment curatif que celui que nous mettions en usage avant ; il est encore plus simple et permet de populariser une opération que les praticiens hésitaient à pratiquer à cause de l’impossibilité où ils se trouvaient de continuer un traitement compliqué ».

En se référant au « manuel opératoire de son maître Bretonneau, Trousseau signifiait qu’il fallait opérer avec lenteur, sans chercher le brio. « Je ne saurais trop insister sur la nécessité d’inciser les tissus couche par couche, d’écarter les vaisseaux et les muscles avec les érignes mousses, de mettre à nu la trachée avant de l’ouvrir. Si même pendant le cours de l’opération, l’enfant suffoque, arrêtez-vous, laissez-le se débattre, remettez-le sur son séant pour qu’il reprenne haleine ; ce sera peut-être une minute de perdue mais il n’y a rien à craindre….Je n’ai jamais vu trop de lenteur être la cause d’un accident, et souvent, j’ai été le témoin des difficultés et des dangers d’une trachéotomie faite trop lestement, même quand elle est faite par un opérateur habile. »

Même après avoir quitté l’Hôpital des Enfants-Malades en 1852, il continua à intervenir à la demande de confrères. C’est ainsi qu’en 1854, il avait encore effectué neuf opérations dont sept avec succès, « la plus forte proportion que j’ai jamais obtenue ». Ses résultats étaient meilleurs en clientèle qu’à l’hôpital. Il expliquait en 1855 qu’en « pratique civile, la moitié des cas de guérison doit être la règle » et que le quart de guérisons obtenues à l’Hôpital des enfants malades sur l’ensemble des quatre dernières années s’avérait un résultat «considérable …si l’on songe aux conditions désastreuses de l’hôpital lui-même, où des enfants opérés sont placés au milieu du foyer des contagions les plus graves et les plus variés ».

Les modifications apportées au cours des premières années de pratique n’étaient pas liées à l’acquisition d’une plus grande dextérité mais à une observation minutieuse de toutes les interventions et de leurs suites. Chaque publication était assortie du nombre précis de trachéotomies réalisées depuis le début ou pendant une période donnée, et illustrée par des observations détaillées. Si Trousseau affichait des idées précises sur la trachéotomie, il ne se considérait pas pour autant chirurgien. « On comprend que l’habileté chirurgicale sera toujours supérieure à la mienne, quelque habitude que j’ai d’une opération que j’ai faite plus de deux cents fois…Je me trouve fort à l’aise quand un chirurgien, quand un jeune médecin veulent bien accepter mes instruments et mon assistance, chacun fera l’opération aussi bien et mieux que moi, pourvu pourtant qu’on se soit donné la peine d’apprendre à la faire, si facile qu’elle soit d’ailleurs ».

Troisième partie - Trousseau et la pathologie laryngée non-diphtérique

Il y a tout lieu de penser que l’expérience de Trousseau concernant le traitement du croup ne fut pas étrangère à l’intérêt qu’il porta à l’étude de la pathologie laryngée. Tout un champ de recherches s’offrait à lui, non seulement dans l’étude des maladies du larynx mais aussi dans leur traitement étant donné le peu d’efficacité des chirurgiens en titre.

Les traitements topiques du larynx

Trousseau montra très tôt de l’intérêt pour la pathologie du larynx en dehors du croup . Le Bulletin général de thérapeutique de 1831, plusieurs mois avant l’annonce dans ce même journal de la première trachéotomie réussie par Trousseau, claironnait « une médication hardie a été employée par M. Trousseau avec un succès tel que nous devons la faire connaître à nos lecteurs ». Plusieurs mois après, Trousseau donnait des précisions sur son intervention effectuée dans le service de Récamier à l’Hôtel-Dieu dans un article intitulé De la cautérisation du larynx dans le traitement de l’aphonie chronique. Il rapportait l’observation d’une jeune femme souffrant d’aphonie apparue depuis quelques mois. Il commençait ainsi son article :  « Les médecins comptent quelques fois trop sur les médications générales et pas assez sur les médications topiques ». Devant l’échec des traitements généraux, il entreprit une cautérisation du larynx en utilisant une petite éponge trempée dans une solution de nitrate d’argent et fixée sur une baleine ramollie à la flamme.. La lecture de la méthode utilisée pour la première fois permet de découvrir la précision de la description, les difficultés de la laryngologie sans laryngoscopie, et la maîtrise du traitement local du larynx. « Dès que j’eus dépassé l’isthme du gosier, j’allai heurter la paroi postérieure du pharynx avec l’angle de la tige de la baleine. Un mouvement de déglutition s’opéra aussitôt qui porta le larynx en haut. Je saisis le moment pour ramener en avant l’éponge que j’avais enfoncée jusqu’à l’entrée de l’œsophage. Par cette manœuvre, je revins sur l’entrée du larynx en relevant l’épiglotte, et alors, appuyant fortement sur la base de la langue avec la portion de baleine qui se trouvait dans la bouche j’exprimais l’éponge, ce en quoi j’étais merveilleusement servi par les convulsions du pharynx et par les efforts que faisait la malade pour respirer l’air, et dont j’interceptais le passage ». Pour se convaincre que ce traitement local était une nouveauté il suffit de lire, dans ce même Bulletin de thérapeutique médicale de 1831, un article précédant immédiatement celui de Trousseau, Nouveaux traitements de quelques affections de l’organe de la voix. L’auteur, Francesco Bennati, était un des premiers médecins à s’intéresser à la physiologie et la pathologie de la voix chantée et fut aussi l’inventeur d’un appareil pour tenter de voir le larynx. Bennati, médecin du Théâtre Italien, chanteur lui-même, s’intéressait avant tout à la voix. Comme Trousseau, il pensait qu’il fallait « traiter la muqueuse pharyngo-laryngienne  comme la muqueuse blépharo-ophtalmique ». Il conseillait, outre des traitements généraux comme les purgatifs, des gargarismes avec du nitrate d’argent et des astringents. Mais il n’envisageait aucune application locale. Trousseau fit de ce sujet du traitement laryngé par topiques, un des principaux thèmes innovants de son traité sur la « phtisie laryngée ». Bien plus tard, une de ses Cliniques médicales de l’Hôtel-Dieu  était consacrée à l’aphonie et à la cautérisation du larynx. En fait, en décrivant la cautérisation du larynx, Trousseau ne faisait que reprendre pour traiter les maladies chroniques du larynx, la technique que son maître Bretonneau avait décrite pour « traiter les taches couenneuses du gosier » dans son Traité de la diphtérite. Elle lui permettait de « cautériser le pharynx et les tonsilles à l’aide d’une baleine coudée à la chaleur et d’une éponge trempée dans de l’acide hydroxychlorique ».

Ainsi, au cours de cette même année 1831, Trousseau se faisait connaître dans le domaine laryngé en même temps par la réussite d’une trachéotomie pour un croup et par une nouvelle thérapeutique qualifiée de « hardie ».

Le traité sur la phtisie laryngée

Vers 1834, alors qu’il commençait à maîtriser parfaitement la trachéotomie chez l’enfant, Trousseau entreprit à la fois la rédaction d’un ouvrage sur les maladies chroniques du larynx et la réalisation de ses premières trachéotomies chez l’adulte. II s’adjoignait la collaboration d’un jeune médecin d’Auxerre diplômé depuis août 1833, Hyppolite Belloc. L’année suivante, l’Académie de médecine proposait comme thème du prix qu’elle devait décerner en 1836 : «  Que doit-on entendre par phtisie laryngée ? Quelles en sont les altérations organiques, les causes, les espèces, les terminaisons et quel en est le traitement ? ». Ce fut une aubaine pour Trousseau qui se porta candidat. Plus tard, il donna des précisions sur ce prix de l’Académie: « Lorsque l’Académie royale de médecine proposa, pour sujet de prix, l’histoire de la phtisie laryngée, nous avions déjà commencé un travail sur la matière et eûmes peu de choses à faire pour ajuster notre œuvre au programme donné par ce corps savant ». L’Académie publia ce volumineux travail qui occupait 312 pages des Mémoires de 1837 L’année suivante, les auteurs l’éditaient sous forme d’un livre de 488 pages , avec pour titre Traité pratique de la phtisie laryngée, de la laryngite chronique, et des maladies de la voix. Les auteurs précisaient « que l’ouvrage, bien que semblable quant à la forme, quant à l’ordre dans lequel il est disposé, au Mémoire présenté à l’Académie, en diffère pourtant par l’étendue, par le choix, par le nombre des observations ». La différence du nombre de pages était liée essentiellement aux formats différents des ouvrages. On y trouve les mêmes chapitres, les mêmes illustrations, le même nombre d’observations dont très peu avaient été changées. Le traité s’était enrichi d’une introduction et d’une table des matières pour en faciliter la lecture. En pratique, c’était le même ouvrage. Le mémoire ne portait aucun titre mais ne traitait théoriquement que de phtisie laryngée. Le titre du traité élargissait l’étendue des sujets abordés. S’il était difficile de faire la part respective des deux auteurs dans ce travail, les trachéotomies rapportées dans l’ouvrage avaient été effectuées à Paris, certainement par Trousseau. Claude Chauveau, qui fit une très longue analyse de ce traité dans un de ses ouvrages sur l’histoire de l’ORL, écrivait à propos de Belloc, « médecin des plus distingués et des plus érudits ; nous ne croyons pas être injuste en ne lui accordant qu’un rôle secondaire. Il est évident que pour tous ceux qui connaissent la prédilection de Trousseau pour les maladies de la gorge et du larynx, le grand clinicien en a eu les idées directrices ». Il y a moins d‘un siècle, Chauveau qualifiait ce « livre excellent qui exerça une si grande influence sur tous les praticiens de l’époque et qui est consulté encore avec fruit par les médecins actuels ».

Pourquoi le titre de « phtisie laryngée » ?

Ce titre pouvait surprendre, même à cette époque. Au début du siècle, « phtisie » signifiait  « consomption » et pouvait s’appliquer à toute maladie organique susceptible d’entraîner « du marasme et une fièvre hectique ». Les maladies chroniques de l’organe de la voix, naguère confondues avec celles des poumons, n’avaient pas la réputation de pouvoir guérir et pouvaient être qualifiées de « phtisiques ». Comme la consomption était souvent produite par des tubercules pulmonaires, la phtisie devint synonyme de tuberculose pulmonaire. À l’époque du Traité de Trousseau sur la phtisie laryngée, la nouvelle acception était devenue commune, comme l’expliquait le  Dictionnaire des dictionnaires de Fabre  paru en 1841, à propos du mot phtisie : « Les anciens s’en servaient pour désigner l’amaigrissement porté jusqu’à la consomption, quelle qu’en fut la cause organique. Plus tard, ce fut seulement au marasme déterminé par les altérations de l’appareil respiratoire que l’on appliqua la dénomination de phtisie. Aujourd’hui, tous les pathologistes sont d’accord pour adopter l’opinion de Laennec qui conseille de réserver exclusivement le nom de phtisie à la maladie caractérisée par la présence des tubercules dans le tissu pulmonaire ».

En fait, Trousseau avait pris pour premier élément du titre de son traité le thème proposé par l’Académie de médecine. Il connaissait la nouvelle signification du mot « phtisie ». On peut lire dans l’avant-propos de son livre : « le titre que l’Académie a proposé indique assez que ce corps savant n’a point partagé l’opinion commune et qu’elle entend conserver le nom de phtisie à des maladies autres que celles du poumons ». Pour satisfaire à la fois au cadre tracé par l’Académie et au constat nouveau que « les maladies chroniques du larynx entraînent rarement une consomption », Trousseau avait été amené à donner la définition suivante : « on doit entendre par phtisie laryngée, toute altération chronique du larynx pouvant amener la consomption ou la mort de quelque manière que ce soit…Cette définition témoigne assez qu’en conservant à notre ouvrage le titre que nous lui avons donné, nous avons sacrifié à un vieil usage et mieux eut valu sans doute traiter des maladies chroniques du larynx en indiquant les circonstances très rares dans lesquelles ces affections conduisent à la consomption... Le public médical, nous l’espérons du moins, nous pardonnera d’avoir conservé une vieille dénomination en faveur de recherches nouvelles par lesquelles nous avons essayé de jeter quelque jour sur une question si obscure jusqu’à présent ». 

Trousseau avait donc été victime de cette bataille d’arrière-garde de l’Académie de médecine. Non seulement il fut obligé de biaiser pour traiter des maladies chroniques du larynx dans un cadre suranné, mais le titre du livre le desservit probablement car peu attractif pour les laryngologistes des années futures. Et pourtant, ce Traité pratique de la phtisie laryngée  peut être considéré comme le premier ouvrage français de laryngologie, avec la même philosophie anatomo-clinique pour décrire les maladies chroniques du larynx que celle d’Itard dans son Traité des maladies de l'oreille et de l'audition. Trousseau, très conscient de l’importance de son travail, précisait : « Ce traité est le premier qui ait été publié  ex professo  sur la matière  ». Les auteurs insistaient sur l’aspect novateur des traitements locaux du larynx. « En cela, nous croyons avoir fait faire un pas important à la thérapeutique de la phtisie laryngée, de la laryngite chronique, et des maladies diverses de la voix ».

Un traité des maladies chroniques du larynx

Le mémoire de Trousseau et Belloc était original et ne pouvait guère s’appuyer sur des travaux antérieurs. A aucun endroit, les auteurs n’évoquaient le très important article de Jean Cruveilhier sur les laryngites paru en 1834 dans le Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratiques. Le célèbre anatomo-pathologiste classait les laryngites en genre (muqueuse ou sous-muqueuse), espèce (aiguë ou chronique), et variétés. Comme la plupart de ses collègues, Cruveilhier n’avait pas encore admis la notion de diphtérie, maladie générale, huit ans après la publication du Traité de Bretonneau. Pour le croup, «  on ne saurait admettre plus de spécificité que dans la formation de la couenne pseudomembraneuse sur un vésicatoire ». Quant aux laryngites chroniques, il les subdivisait en laryngites simples et laryngite ulcéreuse ou phtisie laryngée. Il est difficile d’imaginer que Trousseau et Belloc aient ignoré le travail de Cruveilhier paru deux ans plus tôt. Peut-être le jugeaient-ils trop anatomique et théorique alors que leur Traité était avant tout tourné vers la clinique. Le travail de Cruveilhier portait sur des conceptions anatomiques illustrées par des observations cliniques ; celui de Trousseau et Belloc exposait des conceptions cliniques illustrées par des observations anatomo-cliniques.

Un autre travail intéressant avait aussi été publié cette même année 1834 par Bouillaud sur l’œdème de la glotte. Dans l’article œdème du Dictionnaire de médecine et de chirurgie pratique, l’auteur s’élevait contre l’interprétation des lésions anatomiques décrites par Bayle. S’appuyant sur des observations anatomo-cliniques, il concluait que : « ce n’est point à un simple œdème de la glotte qu’on a affaire, mais bien à une forme particulière d’inflammation laryngée ». Il comparait cette infiltration à celle qu’on observe « dans les environs d’un phlegmon ».

Ce Traité de Trousseau et Belloc faisait œuvre originale. C’était la première fois qu’une telle étude séméiologique d’ensemble était entreprise pour les maladies laryngées. Quelques thèmes faisaient figure de nouveautés. La trachéotomie y tenait une large place. Il embrassait toute la pathologie chronique du larynx et l’angine laryngée œdémateuse. Les auteurs avaient bâti leur ouvrage sur l’étude détaillée de 61 observations cliniques dont la plupart étaient complétées par une étude anatomique. Elles provenaient de leur expérience personnelle, de thèses et d’ouvrages d’autres auteurs. L’absence d’examen visuel de l’organe malade rendait difficile la classification de ses maladies. On pouvait identifier la pathologie, cancéreuse, la pathologie tuberculeuse, la pathologie syphilitique dont l’issue permettait des examens anatomiques. Il n’en était pas de même pour toute la pathologie inflammatoire chronique accessible à certains traitements. « Il est difficile de classer les maladies du larynx dans un ordre tel qu’il satisfasse l’esprit et la vérité. … Soit qu’on classe les maladies suivant leurs symptômes ou suivant les lésions anatomiques qui en sont cause ou l’effet, on omettra toujours l’un des éléments du problème ; on aura une classification défectueuse». Trousseau rapportait aussi une dizaine d’observations de laryngite chroniques découvertes par leur retentissement sur la voix allant de l’aphonie à la simple modification dans la tonalité. Ne sachant comment classer cette pathologie laryngée décrite sous le nom de « phtisie laryngée simple», il la présenta avec la description des différents traitements qui avaient permis la guérison, notamment le repos vocal, les cautérisations, les fumigations, les cures thermales.

Le plan du livre en facilitait la lecture. Il envisageait successivement : l’historique, les altérations organiques, les « espèces », c’est-à-dire la classification des maladies, les symptômes, la « terminaison », le traitement, et les diagnostics avec les autres maladies, essentiellement l’asthme.

Chacun des chapitres était illustré par plusieurs observations détaillées. La symptomatologie y tenait une grande place. Tour à tour étaient étudiés les renseignements apportés par la voix, la toux, l’expectoration, les douleurs, l’inspection cervicale, le palper laryngien, la recherche de la crépitation laryngée, les modifications de la respiration et la déglutition. « Chaque espèce peut offrir en outre quelques symptômes spéciaux qu’il est assez intéressant de noter ». Chauveau commentait  :  « Il ne faut pas s’attendre ici à une différenciation bien nette des formes syphilitiques, tuberculeuses et cancéreuses, mais il y a un effort visible et méritoire en ce sens ». C’était la première fois qu’une telle étude séméiologique d’ensemble était entreprise pour les maladies laryngées. Quelques thèmes faisaient figure de nouveautés.

Le cancer primitif du larynx

Trousseau rapportait dans son Traité une des toutes premières observations de cancer primitif du larynx avec étude anatomique. Elle concernait une femme de trente deux ans atteinte progressivement en deux ans de dysphonie puis d’aphonie, de dyspnée avec « paroxysmes de suffocation ». Une consultation avec plusieurs médecins avait conclu que le seul traitement possible était la trachéotomie « mais qu’il était plus prudent d’attendre pour la pratiquer que la maladie soit arrivée au dernier terme ». C’est Trousseau qu’on vint chercher la nuit pour faire l’opération qui permit près d’un an de survie. L’observation était complétée par une étude anatomique très détaillée du thorax et du pharyngolarynx. Trois dessins réalisés par le peintre Chazal illustraient l’observation, l’un montrant l’état du cou cinq mois après la trachéotomie avec des bourgeons autour de la canule, et les deux autres les pièces anatomiques. « M. Cruveilhier, à qui nous avons montré notre pièce pathologique, a considéré l’affection comme étant de nature cancéreuse ». Cette description était la première observation complète et documentée de cancer primitif du larynx dans la littérature, avec un traitement chirurgical permettant une survie importante. Elle montre aussi la conception de l’époque concernant l’indication de la trachéotomie, qui n’était envisagée qu’au stade ultime de la maladie considérée comme la « période anesthésique », expliquant les nombreux échecs des chirurgiens officiels.

A cette observation, les auteurs ajoutaient dans leur ouvrage deux autres cas de pathologie chronique du larynx fortement évocateurs de cancer endolaryngé qui avaient bénéficié d’une trachéotomie palliative mais sans confirmation anatomique.

Laryngite et fosses nasales

« Il est un fait qui ne peut avoir échappé aux praticiens qui s’occupent de la pathologie du larynx, savoir que les personnes qui ont eu pendant longtemps une affection chronique de la membrane muqueuse des fosses nasales, éprouvent souvent des phlegmasies du pharynx et du larynx, qui alternent avec les maladies du nez, ou qui paraissent n’en être que l’extension ». Ce commentaire était fait à propos d’une observation. Il s’agissait d’une jeune femme qui avait eu un « eczéma de la face, étendu progressivement à l’intérieur des fosses nasales ». Puis étaient survenues une extinction de voix et une toux opiniâtre. Des topiques laryngés purent l’améliorer. Une récidive de l’atteinte nasale et laryngée amena Trousseau à entreprendre un traitement général « par des soins sulfureux » qui firent disparaître « les accidents ». « Peut-être pourrions-nous admettre l’existence d’une cinquième espèce de phtisie laryngée que nous appellerions dartreuse, mais nous n’avons pas assez de faits pour établir cette espèce ». Les auteurs ouvraient un chapitre intéressant concernant les rapports des pathologies nasale et laryngée, mais sous « un nom impropre » comme le qualifia Chauveau.

L’angine laryngée œdémateuse

Pour Trousseau, « Bayle a eu raison de distinguer deux espèces d’angine laryngée œdémateuse, l’une primitive, l’autre consécutive ». Il se distinguait de Bayle quant à la nature « œdémateuse » de l’atteinte laryngée. « Quand elle est primitive, elle est presque constamment le résultat d’une fluxion inflammatoire du larynx ou des parties voisines….Notre but est de prouver que l’angine laryngée œdémateuse ne diffère presque jamais, quant à sa nature, de l’angine œdémateuse inflammatoire ». Il partageait les conceptions de Bouillaud.

Trousseau avait inclus cette maladie dans son Traité car « la phtisie laryngée doit être considérée comme l’occasion la plus fréquente de l’angine laryngée œdémateuse ». Comme il eut plus tard l’occasion de le préciser dans une de ses leçons consacrée à l’angine laryngée œdémateuse, les maladies chroniques du larynx entraînaient exceptionnellement une « consomption ». « En raison de la disposition anatomique du larynx, le plus souvent les malades succombent à l’angine œdémateuse, avant d’arriver au dernier degré du marasme ». Il s’agissait de maladies chroniques du larynx avec ulcérations. « Le malade respire mal.. Le malheureux malade finit par ne plus vouloir prendre de nourriture…Son alimentation est donc insuffisante, et il tombe dans un état d’émaciation qui le conduit au tombeau ».

La description de l’angine laryngée œdémateuse par le clinicien Trousseau était d’une grande précision. « Par œdème de la glotte on entend une affection caractérisée par une infiltration séreuse, purulente ou séro-purulente, du tissu cellulaire sous-muqueux de l’épiglotte, des replis aryténo-épiglottiques, et gagnant ordinairement l’intérieur du larynx ». Il critiquait le terme d’œdème de la glotte qui était un orifice et ne pouvait donc pas être œdématié. Il lui préférait la dénomination angine laryngée œdémateuse qui « présente l’avantage de ne pas préciser faussement le siège du mal », donnant toute sa signification à « l’angine ». Trousseau conseillait la trachéotomie qu’il maîtrisait. «Lorsque nous avons affaire à des malades affectés d’angine laryngée œdémateuse, après avoir tenté les moyens que la thérapeutique médicale met à notre disposition, les insufflations de tanin, les scarifications sur les replis aryténo-épiglottiques œdématiés, nous devons nous tenir prêts à pratiquer la trachéotomie ; et cela plus tôt que plus tard, c’est à dire lorsque les accès de suffocation se rapprochent en augmentant d’intensité et de durée ».

Le speculum laryngis

Trousseau et Belloc connaissaient-ils les tentatives d’examen au miroir ? Les mauvais résultats ne pouvaient que les inciter à trouver une autre solution pour examiner le larynx et à s’orienter vers l’utilisation de tubes. À l’époque existait déjà un appareil fabriqué par un mécanicien atteint lui-même de phtisie laryngée, Selligue, pour permettre à son médecin de l’examiner. Mais il imposait la présence de deux tubes. Le principe d’un seul tube pourvu d’un miroir incliné pour réfléchir un flux lumineux latéral, suggéré par Fresnel, n’était pas encore appliqué à l’endoscopie. L’otologiste Bonnafont venait tout juste de faire réaliser un otoscope sur ce principe. Le speculum laryngis que Trousseau fit fabriquer par un coutelier, imité de celui de Selligue, ne rendait guère de service pour voir le larynx. «L’un (des tubes) servait à porter la lumière sur la glotte, et l’autre servait à rapporter à l’œil l’image de la glotte, réfléchie dans un miroir placé à l’extrémité gutturale de l’instrument. Cet instrument, dont il ne faut pas s’exagérer l’utilité est d'une application très difficile, et il n'est guère plus d'un malade sur dix qui puisse en supporter l'introduction. En effet, il est d'un volume tel qu'il remplit l'espace compris entre le bord libre du voile du palais et la face supérieure de la langue. Quand on le place dans la bouche, il provoque des haut-le-corps tellement insupportables, qu'il faut presque aussitôt l'enlever; s'il vient à toucher le fond de la gorge, et il n'est guère possible qu'il en soit autrement, le pharynx se contracte convulsivement, et avec une telle énergie, qu'il le chasse dans la bouche. Dans les cas les plus favorables, quand le spéculum peut être conservé dans l'isthme du gosier, la constriction inévitable du pharynx nuit encore singulièrement à ce qu'on voie les parties profondément situées. Il est une autre difficulté qui, à elle seule, suffirait pour dégoûter à jamais de se servir de cet instrument, c'est la présence de l'épiglotte ».

Les traitements locaux

Les auteurs reprenaient les idées défendues par Trousseau dans son article sur la cautérisation du larynx dans le traitement de l’aphonie chronique  paru en 1831. « Avant nous, on traitait la membrane muqueuse du larynx comme celle des bronches, par des moyens indirects ; c’est à peine si on osait faire pénétrer dans les voies respiratoires quelques médicaments sous forme gazeuse. Nous avons compris que la membrane muqueuse du larynx, accessible aux moyens topiques, devait être traitée et pouvait être guérie comme la conjonctivite, comme la muqueuse de la bouche et du pharynx, comme la peau elle-même. Les succès que nous avons obtenus nous prouvent, sinon qu’elle est la meilleure, du moins qu’elle est meilleure que celles qui étaient employées jusqu’ici ». Trousseau s’était donc attelé à réaliser ces traitements topiques. Il fallait  « trouver les moyens de mettre en contact avec la membrane muqueuse du larynx, des médicaments sous forme de vapeur sèche, humide, sous forme de liquide, sous forme pulvérulente, sans mettre obstacle à la respiration ».

Pour les liquides, les auteurs reprenaient le procédé de la baleine recourbée munie d’une éponge ou proposaient le recours à une flèche de papier roulé assez ferme, recourbée à son extrémité  et trempée dans la solution caustique. Les médicaments pulvérulents étaient du sulfate de cuivre, du nitrate d’argent, du sulfate de zinc. Ils insufflaient aussi de la poudre d’alun.

Le cathétérisme dans la pathologie laryngée chronique

Pour Trousseau, il n’y avait pas d’ambiguïté. « Nous rejetons absolument le cathétérisme des voies aériennes dans le cas de phtisie laryngée, et nous pensons qu’il n’y a pas d’autres voies de salut pour le malade que d’ouvrir le conduit aérien ».

Bayle avait recommandé le cathétérisme pour l’angine laryngée œdémateuse. Les chirurgiens l’évoquaient volontiers mais sans le pratiquer. C’est ainsi que Velpeau, dans ses Nouveaux éléments de médecine opératoires, expliquait en 1839 que: « soit chez le nouveau-né, soit à toute autre époque de la vie, le cathétérisme du larynx est une opération trop simple pour avoir besoin d’être longuement décrite. Pendant que l’une des mains conduit l’instrument par le nez ou mieux par la bouche, quelques doigts, de l’autre, portent au fond de la gorge, en accrochant l’extrémité, la ramenant dans la glotte, et l’empêchant de se diriger vers l’œsophage ». L’auteur ne rapportait aucune expérience personnelle. Cette position de l’intubation laryngée, recommandée par certains chirurgiens pour des affections laryngées, restait du domaine théorique. C’était un faux-fuyant  pour ne pas réaliser la trachéotomie si redoutée.

En 1852, dans un ouvrage très documenté intitulé Traité de l’angine laryngé œdémateuse, Félix Sestier n’avait trouvé dans la littérature que neuf cas où une sonde laryngienne avait été utilisée. Dans six cas, la sonde avait procuré une amélioration de la respiration. Concernant l’angine laryngée œdémateuse, l’auteur n’avait découvert que trois observations dont une seule avec succès.

La trachéotomie dans la pathologie laryngée chronique

Les auteurs s‘étendaient beaucoup plus sur la trachéotomie. « La trachéotomie n’avait été jusqu’à nos jours pratiquée que pour des cas de maladies aiguës du larynx, pour en extraire des corps étrangers ou pour remédier à des accidents immédiats causés par des blessures de l’organe de la voix. Desault est le premier qui ait bien posé les indications de la trachéotomie dans la phtisie laryngée ; mais il ne l’avait pas pratiquée ». Trousseau expliquait qu’elle avait été tentée pour des pathologies chroniques dans des cas extrêmes. Mais « faite d’abord sans méthode, elle ne réussit pas ; et ce n’est guère qu’à une époque très rapprochée de nous que l’on voit l’opération bien faite, et les voies naturelles remplacées par l’introduction d’une sonde à demeure. Dans ce mémoire, nous avons rapporté seize opérations de trachéotomie ; cinq nous appartiennent ».

Dans cette indication, Trousseau ne se posait pas en novateur. Les onze autres observations où une trachéotomie avait été réalisée avec succès pour une obstruction chronique du larynx provenaient de publications pour la plupart étrangères. La première trachéotomie de Trousseau pour une telle pathologie avait été réalisée à l’Hôtel-Dieu, en novembre 1834. L’intervention, faite en urgence au lit du malade qui était resté en position assise, devant un grand nombre d’élèves, s’était terminée par la mort de l’opéré avant la fin de l’opération. Sur les 78 trachéotomies effectuées alors par Trousseau, c’était la première fois qu’il avait une mort peropératoire. « Nous fîmes ici une faute très grave. On ne doit jamais faire une opération majeure sans faire coucher le malade ». Cet échec ne l’empêcha pas de réaliser l’année suivant quatre trachéotomies pour une pathologie chronique du larynx.

En octobre 1840, Trousseau revenait dans un long mémoire paru dans le Journal des connaissances médico-chirurgicales sur l’intérêt de la trachéotomie dans ce type de pathologie intitulé De la trachéotomie comme remède extrême dans quelques maladies chroniques du larynx. Il commençait par rappeler que les deux grands progrès dans la réalisation de la trachéotomie avaient été suggérés par son maître Bretonneau, à savoir le gros calibre de la canule proportionnel au diamètre de la glotte, et à l’usage du dilatateur « qui simplifie et abrège singulièrement l’opération ». Il rapportait très longuement une observation de cancer du larynx qui allait changer quelque peu son comportement vis à vis des indications trop tardives. Même en état de mort apparente, il faut tenter l’opération, ce qu’il fit chez un homme de 45 ans manifestement atteint d’un cancer du larynx. Le malade était en état de mort apparente, après plusieurs mois de dysphonie et quelques semaines de dyspnée progressive. Le malade ne respirait plus « J’opérais sur un cadavre ». Après avoir exécuté la mise en place de la canule, Trousseau entreprit « un mouvement de soufflet qui se renouvelait à peu près de quatre en quatre secondes. Il y avait dix minutes à peu près que durait cette respiration artificielle… que les battements du pouls se firent sentir. À la cinquante-septième minute, on vit le visage grimacer, et il se fit une profonde inspiration….Le malade ouvrit les yeux et sembla recouvrer connaissance une heure et demie après l’opération». Cette observation, probablement la première d’une trachéotomie en urgence suivie de réanimation avec respiration artificielle, montrait qu’il ne fallait jamais renoncer. Aussi Trousseau avait-il modifié sa règle de l’indication de la trachéotomie pour le croup, « il faut la pratiquer le plus tôt possible », en « il ne faut pas opérer trop tard, il n’est jamais trop tard pour opérer tant qu’il n’y a pas positivement mort ».On apprend à la lecture des observations du Traité et de celle de ce mémoire que Trousseau réalisait lui-même la trachéotomie pour des pathologies chroniques du larynx, parfois même en présence de célèbres chirurgiens.

Trousseau expliquait aussi pourquoi l’ouverture laryngotrachéale pouvait conduire à l’échec. Il rapportait une observation prise dans la thèse d’un médecin nantais qui avait fait une laryngotomie pour une « angine laryngée ». En fin d’intervention, le chirurgien avait mis pour canule un tuyau fait d’une plume d’oie taillée par un bout en bec de flûte, et traversée à l’extrémité qui doit être dehors d’un double fil ciré. Mais les suites avaient été compliquées et la mort survint au 4^e jour après une période d’amélioration. Trousseau expliquait cet échec, en reprenant les idées de son maître Bretonneau. Il ne suffisait pas de réaliser un orifice pour faire pénétrer l’air ; encore fallait-il permettre une ventilation suffisante. « Si on avait pratiqué une ouverture suffisante pour entretenir la respiration, on aurait pu prolonger la vie du malade. Le malheureux malade éprouvait la somnolence qui suit l’asphyxie lente ; il étouffait car il est impossible de respirer longtemps par l’ouverture d’un tuyau de plume ; et au lieu d’accuser l’insuffisance du diamètre de la canule, on invoquait un spasme calme des bronches ».

En fait, Trousseau se trouvait beaucoup moins à l’aise avec les trachéotomies chez l’adulte. En 1851, il expliquait que « cette opération si simple chez l’enfant est très laborieuse chez l’adulte. Là, il faut lier les vaisseaux que l’on coupe sous peine de voir quelques fois des hémorragies persister après la trachéotomie ». Une expérience de onze trachéotomies chez l’adulte lui faisait conclure « qu’il n’hésiterait plus chez l’adulte à lier tous les gros vaisseaux veineux » car il avait eu de graves hémorragies après certaines interventions dont l’hémostase avait été très laborieuse.

Contrairement à beaucoup de chirurgiens de l’époque, Trousseau n’avait pas accepté ses échecs de trachéotomie comme une fatalité. Il en avait recherché les causes qui intéressaient tout autant le moment de l’intervention, les modalités opératoires, l’importance de l’ouverture trachéale, le type de canule et les soins post-opératoires. Son expérience avec le croup lui permettait d’obtenir, dès la fin des années 1830, des résultats supérieurs à ceux des « chirurgiens » dans la pathologie laryngée chronique. Pour les soins post-opératoires, il avait eu l’occasion de rappeler lors de la discussion à l’Académie en 1858 la nécessité de cautériser la plaie opératoire comme chez l’enfant.  « Je dois ajouter que, même chez l’adulte, et dans des cas de laryngite chronique, la place de la trachéotomie devient très souvent le siège d’une fétidité horrible de résorption qui engendrent des accidents généraux extrêmement graves, et il m’a paru que, même chez eux, la cautérisation rend au moins ces complications plus rares ». Cette description des suites opératoires des trachéotomies à l’époque de Trousseau explique peut-être le peu d’empressement des chirurgiens à faire ce type d’intervention.

Trousseau apparaît ainsi comme un des précurseurs de la chirurgie dans la pathologie chronique du larynx. Il s’agissait certes d’un traitement palliatif mais qui constituait un progrès considérable. Chirurgien quand il le fallait, partisan des soins locaux qu’il promouvait, il n’en avait pas pour autant renié les traitements généraux « antiphlogistiques » de son époque. Dans le traitement de l’angine laryngée œdémateuse, il conseillait les saignées avant de recourir à la trachéotomie.

Les leçons de laryngologie

Trousseau devint titulaire de la chaire de Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu de Paris en 1852. Les leçons magistrales de l’Hôtel Dieu étaient renommées et ont concouru à sa célébrité. Dans son enseignement, Armand Trousseau réservait plusieurs leçons à la pathologie laryngée et à la trachéotomie. Elles furent publiées sous le titre de Clinique médicale de l’Hôtel-Dieu en trois tomes, la première fois en 1861. Les thèmes laryngés favoris de Trousseau sont regroupés dans le premier tome, notamment le croup, la laryngite striduleuse ou faux croup qui guérit toute seule mais qui peut imposer une trachéotomie, l’angine laryngée œdémateuse, l’aphonie et la cautérisation du larynx, et la trachéotomie.

La troisième édition « revue et augmentée » de 1868, parue un an après la disparition du célèbre titulaire de la clinique médicale de l’Hôtel-Dieu, permet de connaître son approche de la pathologie laryngée dix ans après les premières publications concernant l’examen du larynx au miroir.

Trousseau attachait beaucoup d’importance à l’étude de la symptomatologie et à la description clinique qui devaient permettre de poser l’indication de la trachéotomie, le plus souvent sans le secours de la laryngoscopie encore si peu maîtrisée. « Lorsqu’on cherche à se rendre compte de l’état des parties affectées, nos moyens d’investigation sont malheureusement très insuffisants ». L’auteur évoquait « l’inspection de l‘arrière-gorge », et l’auscultation « qui fournissait des renseignements bien inférieurs à ceux que nous procurent la manière dont se fait la respiration et l’étude attentive des modifications de la voix ». Il rappelait le « speculum laryngis » qu’il avait décrit dans son ouvrage publié avec Belloc en 1837, ajoutant : « cet appareil présentait toutefois de graves imperfections, et son application étant très difficile, depuis longtemps j’avais renoncé à m’en servir ». Trousseau restait un adepte du toucher laryngé tout en sachant « qu’il se borne à nous faire reconnaître le gonflement œdémateux des ligaments aryténo-épiglottiques et de l’épiglotte. Le toucher, toutefois, doit être pratiqué avec une grande circonspection ». Il rappelait à ses élèves  « qu’en se livrant à ce mode d’exploration, et cela avec un grand ménagement, j’ai donné à une malade un accès de suffocation qui a failli la faire périr sous vos yeux ». Il insistait surtout sur l’intérêt de la laryngoscopie.

Quatrième partie - Trousseau et la laryngoscopie

Les débuts de la laryngoscopie

L’histoire se raconte souvent comme un conte merveilleux. Il était une fois, un professeur de chant d‘origine espagnole, Manuel Garcia, fils et frère de chanteurs d’Opéra aussi célèbres qu’itinérants. Sa sœur cadette, connue sous le nom de La Malibran, fut une cantatrice de légende. Née à Paris en 1808, elle mourut à Manchester à 28 ans après avoir accumulé des triomphes en Europe et aux Etats- Unis. L’Angleterre lui fit des funérailles grandioses; c’est avec regret qu’elle dut laisser partir sa dépouille pour la Belgique. Manuel était installé à Londres mais c’est à Paris qu’il ffit sa découverte pendant des vacances au cours de l’été 1855. Lors d’une promenade dans les jardins du Palais Royal, un éclair de génie le frappa sous forme de la réflexion d’un rayon du soleil sur le pommeau d’argent de sa canne. Lui vint l’idée de regarder son propre larynx en s’aidant de deux miroirs, l’un dirigeant la lumière, l’autre lui donnant la vision des profondeurs de sa gorge. Garcia eut une double chance. La première fut de ne pas connaître les échecs des tentatives antérieures qui auraient pu le décourager. L’autre fut de mourir très vieux. Son centenaire, fêté de son vivant à Londres en 1905, connut un éclat exceptionnel, orchestré par Sir Felix Semon célèbre laryngologiste, et rehaussé par la présence de nombreuses délégations de sociétés ORL étrangères. À plus d’un demi-siècle de siècle d’intervalle, l’Angleterre honorait avec un faste exceptionnel le frère aîné de la Malibran encore vivant après l’avoir fait pour la disparition de la cantatrice. Manuel Garcia fut même nommé Membre d’Honneur de la Société Française d’ORL, le seul membre d’Honneur qu’ait jamais eu la Société. Sans ce coup de projecteur médiatique qui lui assurait une grande renommée pour des lustres, son nom serait peut-être tombé dans l’oubli comme celui de la plupart de ses prédécesseurs. II faut cependant reconnaître à Garcia le grand mérite d'avoir été le premier à décrire les mouvements de la glotte.

La découverte du chanteur Manuel Garcia (1805-1906)

Manuel Garcia découvrit les mouvements de son larynx à l’aide d’un miroir de dentiste et d’un miroir à main. Il fit ses essais sur lui-même en plaçant le petit miroir contre sa luette après l’avoir trempé dans de l’eau chaude et en l’éclairant par un rayon du soleil que reflétait le miroir à main. Pour Czermak, Garcia « ne pouvait voir que les deux tiers de la glotte vocale ». Rentré à Londres, il rédigea un mémoire intitulé  Observations physiologiques sur la voix humaine,  présenté à la Société royale de Londres, et paru peu après dans deux grandes revues anglaises. Garcia adressa la traduction de son mémoire à un soixantaine de Français, des médecins, des physiologistes, des musiciens. Il n’eut d’écho en France que dans la Gazette hebdomadaire de novembre 1855. Louis Mandl, pourtant spécialisé dans les maladies respiratoires, ne tira pas profit de l’exemplaire que Garcia lui avait adressé. Il confessa plus tard dans son Traité pratique des maladies du larynx et du pharynx paru en 1872: «  L’auteur, en m’adressant son mémoire, m’engagea vivement d’appliquer sa méthode à l’étude des maladies du larynx. J’aurais immédiatement commencé ces travaux, si la saison avancée ne m’avait pas privé de soleil…L’inconstance de la lumière solaire avait engagé Garcia à faire quelques essais avec la lumière artificielle ; cependant, tout en employant des sources très puissantes, comme par exemple la lumière électrique, il n’obtenait aucun résultat. Nous nous expliquons ces insuccès, par cette raison que Garcia renvoyait la lumière au miroir laryngien avec une glace plane, qui la disperse et l’affaiblit  ». Mandl fit quelques tentatives d’éclairage artificiel avec l’aide d’un fabricant de microscope et « remit la suite de ses recherches à un moment plus propice ». Il expliqua plus tard son accueil pour le moins réservé des diverses tentatives de laryngoscopie. « Ces essais ont passé inaperçus, et n’ont été tirés du complet oubli dans lequel ils étaient tombés que quelque temps après la publicité donnée à des expériences qui avaient complètement réussi. Il est permis de supposer que l’indifférence générale des contemporains était motivée et justifiée par l’insignifiance des résultats obtenus, par la difficulté d’en rendre témoins d’autres observateurs, par la complication et l’imperfection des instruments et de l’éclairage ». Pas plus en France qu’en Angleterre, la méthode de Garcia qu’il pensait bien être le premier à utiliser, n’eut de retentissement.

Une invention contestée

Au cours de l’été 1857, Ludwig Tûrck (1810-1868), professeur de médecine de Vienne, avait eu connaissance des travaux de Garcia. Il tenta d’examiner le larynx de malades, éclairé par les rayons du soleil, « à l’aide de miroirs qui répondaient à peu près aux renseignements très vagues de Garcia ». Quelques mois après, il expliquait « qu’il avait voulu transformer le laryngoscope en un instrument qui fut, autant que possible, d’une application générale dans la pratique ». Il jugeait le résultat de ses recherches « tout à fait nouveau lorsqu’on l’oppose aux tentatives infructueuses faites jusque-là, et à l’opinion prédominante qui admettait l’impossibilité d’utiliser le laryngoscope dans un but pratique. » Les essais de Türck durent cesser lorsque les rayons du soleil devinrent insuffisants «avec l’arrivée des mauvais jours ». En fait, ces essais ne devaient guère être convainquants car, comme pour les « inventeurs » précédents, Türck n’avait pas trouvé la bonne solution.

C’est alors que Johann-Nepomuk Czermak (1828-1873), professeur de physiologie à Pest, emprunta à Türck ses miroirs pour essayer cette nouvelle méthode, dès l’hiver suivant. Il recourut d’emblée à la lumière artificielle. Au début, Czermak utilisait une simple flamme dont il se protégeait avec un petit miroir, sur le modèle de l’ophtalmoscope de Ruete, comme l’avait fait von Von Tröltsch en 1855 pour l’otoscopie. Il  concentrait sur le pharyngolarynx les rayons d’une lampe modérément éclairée. Czermak put ainsi publier dès le mois de mars 1858  sa méthode d’examen du larynx avec la lumière artificielle dans la Gazette hebdomadaire de Vienne, par un article intitulé Du miroir laryngé. Cette publication déclencha immédiatement un conflit avec TürcK qui revendiquait l’antériorité du procédé. Ils vinrent demander l’arbitrage de l’Académie des Sciences de Paris. Celle-ci, ne voulant pas prendre partie, accorda à chacun d’eux un prix de douze cents francs en mars 1861. Le compte-rendu de la séance académique, paru dans la Gazette médicale, concluait que « la méthode de Monsieur Czermak est certainement de beaucoup préférable à celle de ses prédécesseurs, mais il serait injuste de ne pas tenir compte de leurs tentatives et des résultats qu’ils avaient obtenus ».

La publicité donnée à ce différent et le dynamisme de Czermak pour faire connaître son invention, entraîna une avalanche de publications. Czermak publia un livre sur ce sujet dès janvier 1860, et fit paraître la même année une édition française intitulée Du laryngoscope et de son emploi en physiologie et en médecine. Dans ce livre, l’auteur relevait neuf publications ayant trait à la nouvelle laryngoscopie en 1858 et douze l’année suivante. Toutes ces publications évoquaient dans un chapitre historique les travaux de Garcia et ceux de l’Anglais Liston en 1840. Mais la recherche historique ne remontait pas plus loin dans le temps. Les essais précédents étaient tombés dans l’oubli tant ils avaient peu marqué les esprits.

Les prédécesseurs oubliés

La laryngoscopie devint un excellent sujet de thèse pour les jeunes médecins, sans beaucoup de travail de recherche puisqu’elle paraissait sans précédent. Charles Fauvel (1830-1895), encouragé par Trousseau, soutint sa thèse dès 1861 avec pour titre : Du laryngoscope au point de vue pratique. Il racontait les débuts de la laryngoscopie à l’Hôpital Lariboisière où il avait pu bénéficier de l'aide de Léon Clément Voillemier, chef d’un des deux services de chirurgie. L’année suivante, Édouard Fournié présentait un mémoire devant l’Académie des sciences intitulé  Étude pratique sur le laryngoscope et sur l’application des remèdes topiques dans les voies respiratoires. En 1864, Adrien Guillaume soutenait sa thèse Essai sur la rhinoscopie et la laryngoscopie. Ainsi, dès cette époque, les publications sur la laryngoscopie ne manquaient pas, mais l’évocation du passé ne remontait pas à plus de deux décennies. Alors que sa thèse était déjà imprimée, Guillaume découvrit dans la Gazette hebdomadaire de mars 1863 la traduction d’un article anglais évoquant quelques essais antérieurs. Parmi les « prédécesseurs » exhumés par l’auteur anglais figurait le chirurgien lyonnais Prosper Baumès qui avait publié, dans le Compte rendu des travaux de la Société de médecine de Lyon allant de juillet 1836 à juin 1838, une méthode utilisant un miroir pour examiner le larynx et l’arrière cavité des fosses nasales. L’article de la Gazette était présenté par un auteur qui lui-même trouvait d’autres prédécesseurs. Ainsi, la publicité produite autour de la nouvelle « invention » faisait sortir du complet oubli des essais antérieurs.

L’honnêteté de Guillaume l’avait poussé à écrire un complément à la fin de sa thèse après avoir exprimé ses regrets d’un tel oubli. Il concluait ainsi: «De tout ceci, qu’il nous soit permis de tirer un enseignement. C’est l’extrême difficulté ou plutôt l’impossibilité, et nous allons dire - dut le mot se retourner contre nous - l’inanité qu’il y aurait à vouloir assigner une date certaine à la première idée, à la première tentative de la découverte qui nous occupe. Mais enfin, depuis qu’on s’occupe de médecine et qu’il existe des miroirs, rien n’empêche qu’on ait appliqué accidentellement un de ces miroirs à l’isthme du gosier dans un but plus ou moins laryngoscopique ou rhinoscopique ». L’auteur de la thèse résumait parfaitement la situation. De nombreuses tentatives d’examen au miroir avaient déjà été faites pour examiner le larynx, et quelques unes publiées. En quelques années, d’autres tentatives anciennes refirent surface. En 1866, dans son important traité sur La physiologie de la voix et de la parole, Fournié exhumait les essais de Cagniard de Latour, successeur de Savart à l’Académie des sciences, qui avait tenté de s’examiner le larynx avec l’aide de deux miroirs, l’un pour guider les rayons du soleil, l’autre pour voir le larynx. Mais, précisait le Journal de l’Institut de 1825 qui publiait le travail, « il ne put voir que l’épiglotte et d’une manière imparfaite ». En 1867, Morell Mackenzie sortait de l’ombre le speculum oris d’André Levret. Ce célèbre accoucheur avait publié en 1749 un livre intitulé Observations sur la cure radicale de plusieurs polypes de la matrice, de la gorge et du nez opérés par de nouveaux moyens inventés par M.A. Levret. Il utilisait un ouvre-bouche associé à une plaque d'argent s'appuyant sur la langue, permettant de refléter la lumière du jour pour bien voir le gosier. Il avait déjà perçu l'intérêt de la réflexion de la lumière pour éclairer une cavité. La troisième édition parue en 1771 comportait deux parties de même importance, d'un peu plus 200 pages chacune, concernant l'une «les polypes particuliers aux femmes, l'autre les polypes du nez et de la gorge ». La spécialisation tenait plus à la maîtrise de l’art de voir à l'intérieur de la cavité que de la connaissance particulière de l'organe.

L’apport de Czermak

Jusqu’aux améliorations apportées par Czermak, les divers essais n’avaient guère intéressé que leur auteur. En langage actuel, le miroir devait paraître comme un « gadget » sans avenir. Pourtant, certains inventeurs étaient sur la bonne voie mais leur procédé n’arrivait pas à s’imposer. La laryngoscopie nécessitait trois ingrédients pour devenir d’un usage courant: un miroir de type dentaire avec un manche, une lumière artificielle, et un miroir concave pour concentrer la lumière. Plusieurs des prédécesseurs de Czermak avaient trouvé un ou deux des trois ingrédients, comme l’Allemand Bozzini qui dès le début du XIXe siècle avait eu recours à la lumière artificielle et au miroir concave. Aux ingrédients de la réussite, il fallait ajouter une bonne dose d’obstination pour franchir le mur de l’incrédulité. Comme l’écrivait Moura-Bourouillou dans son Cours complet de laryngoscopie publié en 1861, les médecins « initiés aux quelques essais tentés soit en France, soit à l’étranger, ne supposant pas que ces essais renouvelés eussent plus de succès que les précédents, les regardaient avec indifférence, convaincus de leur inutilité ». C’est après avoir été initié personnellement par Czermak « qu’il avait pu acquérir insensiblement toute l’adresse nécessaire » et rectifier son jugement a priori sur l’utilité du laryngoscope.

Les recherches de Garcia et de Türck n’en restent pas moins dignes d’admiration car elles déclenchèrent le travail de Czermak. Celui-ci eut recours aux récents progrès réalisés en ophtalmologie avec la découverte de l'ophtalmoscope par Helmholtz en 1851 et sa modification par Ruete avec un miroir concave. Von Tröltsch l’avait adopté pour l’otoscopie. Czermak et Von Tröltsch avaient tiré profit de leurs compétences en ophtalmologie.

Très tôt, Czermak sut étendre l’utilisation du miroir à l’examen de la cavité rétronasale. Enfin, un de ses mérites et non des moindres a été de former une génération de « laryngoscopistes », tels l’Anglais Morell Mackenzie et les Français Moura-Bourouillou, Charles Fauvel, Édouard Fournié, et Louis Mandl, parisien d’origine allemande, qui aida à la traduction de l’ouvrage de Czermak. Tous ces médecins qui s’initièrent à la laryngoscopie naissante se firent connaître en laryngologie, créant des cliniques, organisant des cours, publiant sur la nouvelle spécialité laryngologique. Czermak ne fut pas étranger à ce dynamisme qui joua certainement un rôle important dans l’éclosion de l’ORL. Il sut prendre son bâton de pèlerin pour faire des démonstrations et vaincre les réticences des médecins qui, jusqu’alors, ne croyaient guère à ce nouvel examen.

On a peine à croire maintenant le côté révolutionnaire de cet examen avec un simple miroir, à cette époque où le larynx restait encore un organe bien mystérieux.

L’avis de Krishaber

Devant la profusion d’inventeurs et ces revendications de priorité, peut-on dater l’ère de la laryngoscopie? Pour Maurice Krishaber (1836-1883), l’auteur de l’article sur la laryngoscopie dans le monumental Dictionnaire Encyclopédique des sciences médicales de Dechambre il n’y avait aucun doute, c’était le 27 mars 1858, date de parution du premier article de Czermak sur ce sujet . Krishaber avait peut-être laissé parler son cœur car il était hongrois comme Czermak et avait « vécu » à Pest les travaux de la découverte en allant écouter ses conférences de physiologie. « Élève en médecine à cette époque à Pesth, nous avons été au nombre des étudiants que M. Czermak avait l’habitude de convoquer à ses conférences spéciales de physiologie, et nous fûmes ainsi que nos collègues, témoin de la découverte du laryngoscope. » Krishaber expliquait que Czermak était un habile expérimentateur de physiologie et qu’il s’était occupé, entre autres sujets, de physiologie ophtalmoscopique. Peu après son invention du laryngoscope, Czermak quittait Pest pour créer son Institut de physiologie à Prague.

À la fin de ses études de médecine à Vienne, Krishaber avait été reçu au concours de l’externat de Paris et passé sa thèse dans cette ville en 1864. Naturalisé français en 1872, il honora la médecine française en devenant un des premiers laryngologistes. Avec Isambert et Ladreit de Lacharrière, Krishaber fonda en 1875 les Annales des Maladies de l'oreille et du Larynx, (otoscopie, laryngoscopie, rhinoscopie). La notoriété de Krishaber en laryngologie et sa grande connaissance de l’École viennoise lui donnent autorité pour fixer le début de l’ère de la laryngoscopie. On peut donc admettre avec lui que l’ère de la laryngoscopie débute avec Czermak.

Trousseau adepte de la laryngoscopie

Lorsque la laryngoscopie commença à se diffuser, vers 1860, Trousseau était déjà Professeur de clinique médicale à l’Hôtel-Dieu depuis huit ans. Il n’avait guère le temps de s’initier à une technique qui était alors réputée difficile. Il ne s’en tint pas pour autant éloigné. Trousseau avait assisté à des démonstrations de Czermak.  Dans une de ses leçons, il écrivait à propos de la laryngoscopie :  « lorsqu’elle aura atteint le degré de perfection qui lui manque quant à présent, (elle) est sans aucun doute appelée à rendre quelques services, non seulement pour le diagnostic des affections laryngées, mais encore pour leur traitement, et en particulier pour l’œdème de la glotte, car il est hors de doute que la vue doive aider la main dans les applications topiques qui jouent ici un rôle si capital. …L’application des instruments n’est pas facilement supportée, surtout quand il y a des accès de suffocation ; et vous avez vu que M. Czermak, malgré la grande habitude qu’il avait de l’emploi du laryngoscope, n’arrivait à bien voir le larynx que chez des malades dont la gorge était fort patiente et qui n’avaient pas de gêne notable de la respiration. »

Malgré ce handicap de ne pas pratiquer lui-même la laryngoscopie, il n’en gardait pas moins un grand intérêt pour la pathologie laryngée. Trousseau avait su s’attacher la collaboration de son élève Maurice Krishaber qui procédait à l’examen au miroir à côté de son maître. Évoquant une aphonie nerveuse chez une jeune femme se présentant à la consultation de Trousseau, on peut lire : «  elle fut examinée par M. Krishaber, en ma présence et en celle des élèves du service ».

Un autre élève de Trousseau, Charles Fauvel, a rappelé l’évolution des idées de son maître concernant l’examen laryngé. Il rappelait que « cet illustre professeur », avait écrit dans son  Traité de la phtisie laryngée  les lignes suivantes : « Pour la glotte, elle est située à une telle profondeur et de telle manière, qu’il est impossible de l’explorer, même sur le cadavre, avec le spéculum ; à plus forte raison ne le pourrait-on pas sur le vivant, lors surtout que l’on songe à la révolte convulsive qui accueille son introduction chez ceux mêmes qui y sont le plus habitués ». Fauvel poursuivait : « Ce professeur n’a pas craint plus tard de renier ce jugement anticipé et de reconnaître la nécessité de la laryngoscopie dans le diagnostic et le traitement des maladies de l’organe vocal. Nous ne saurions trop admirer cette loyale déclaration ». Fauvel insistait d’autant plus sur le mérite de Trousseau que tous les pontes de la médecine et de la chirurgie n’épousaient pas ces idées. En particulier, le chirurgien Velpeau (1795-1867), « prétendait qu’avec le doigt on pouvait souvent s’assurer de l’état du larynx, et n’admettait l’utilité du laryngoscope que dans certains cas exceptionnels ».

Laryngoscopie et laryngologie

Les difficultés d’éclairage du larynx par la lumière solaire expliquent l’apparition tardive de la laryngoscopie, longtemps après l’otoscopie. Autant il est facile de voir directement à la lumière d’un rayon solaire le fond d’un pot, autant le voir par l’intermédiaire d’un miroir relève de la prouesse car il faut faire correspondre le rayon lumineux avec le rayon visuel. Le recours à un miroir pour voir le pharyngolarynx date de la nuit des temps. Les rares publications concernant ces essais n’ont guère attiré l’attention car elles ne pouvaient déboucher sur une utilisation pratique. Le recours au miroir concave pour concentrer la lumière facilitait considérablement la superposition du rayon visuel avec le rayon d’une lumière artificielle. Antonin Von Trœltsch avait montré en 1855 l’intérêt de ce miroir concave pour l’otoscopie. Pour l’examen laryngé au miroir, le progrès apporté en 1858 par Czermak avait encore plus d’importance car il permettait enfin de banaliser une technique d’examen fiable pour voir l’organe phonatoire. Les essais antérieurs d’examen du larynx à la lumière solaire ne dépassaient pas l’anecdote. On comprend pourquoi les médecins qui s’intéressaient à l’étude des maladies du larynx ne croyaient pas à la laryngoscopie. L’apparition tardive de cette laryngoscopie explique l’état d’ignorance dans lequel se trouvait l’étude des maladies laryngées au début du XIXe siècle, longtemps confondues avec les maladies trachéobronchiques.

Trousseau créateur de la laryngologie

Jusqu’alors, les connaissances éparses concernant les maladies chroniques du larynx étaient mal identifiées. L’état d’ignorance s’avérait d’autant plus supportable qu’aucune thérapeutique efficace ne semblait pouvoir leur être opposée. Les chirurgiens les plus entreprenants proposaient une trachéotomie à la période extrême car l’échec prévisible ne hâtait que de quelques heures l’issue fatale. Les rares succès se publiaient. Comme l’expliquait Jean Nicolas Marjolin, professeur de Pathologie chirurgicale dans l’article « bronchotomie » du dictionnaire Adelon en 1834 : « l’indication de pratiquer la laryngotomie ou la trachéotomie serait évident, si l’on pouvait, pendant la vie, ce qui n’a pas encore eu lieu jusqu’à présent, acquérir la certitude de l’existence de ces tumeurs dans le larynx ou la trachée.Cette opération n’aurait probablement d’autres résultats que d’accélérer la mort des malades, d’augmenter leur souffrance sans leur procurer aucune chance de guérison ».

En découvrant par lui-même que les règles préconisées pour les trachéotomies d’enfant permettaient de sauver des adultes mettait à l’ordre du jour la laryngologie. C’est donc en toute logique qu’il se lança dans la rédaction d’un ouvrage sur les maladies chroniques du larynx lorsqu’il maîtrisa parfaitement la trachéotomie. Il ouvrait ainsi un nouveau chapitre de la pathologie sur des bases anatomo-cliniques. Il jetait ainsi les bases de la laryngologie avant l’apparition de la laryngoscopie, handicap dont il mesurait l’importance puisqu’il tenta de trouver une solution avec son speculum laryngis..

Il est classique de faire coïncider l’ère de la laryngologie avec celle de la laryngoscopie. Cette notion a contribué à jeter dans l’ombre les travaux laryngologiques de Trousseau. Il en fut probablement de même du titre de son Traité pratique de la phtisie laryngée, de la laryngite chronique et des maladies de la voix qui évoque un ouvrage limité à l’étude de la tuberculose laryngée. L’œuvre de Trousseau montre abondamment qu’il n’en est rien. Lorsque la laryngoscopie fut enfin mise au point vers les années 1858-1860, les nouveaux laryngologistes pouvaient s’appuyer sur de solides travaux pour étudier les maladies du larynx. La part de Trousseau dans l’élaboration de ce socle de connaissances se révèle très importante. Ce n’est pas trop dire qu’il fut le créateur de la laryngologie avant l’ère laryngoscopique.

Références bibliographiques

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	Krishaber M. – Articles sur la laryngoscopie et sur le larynx. Dictionnaire Encyclopédique des sciences médicales. Tome 2, deuxième série
	Triaire P. - Bretonneau et ses correspondants. Correspondance publiée par P Triaire. F Alcan, Paris,1892, Tome II p. 137
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