Adhésion

 

Le formulaire d'adhésion à la Société doit être renvoyé rempli à :

Prof. Dana BARAN
Department of Interdisciplinary Sciences
Faculty of Medicine, "Gr.T.Popa" University of Medicine and Pharmacy
Str. Universitatii, nr.16
700115 IAŞI, ROMANIA
dana_baran@yahoo.com
« COTISATION SPECIALE POUR 2015 ET 2016 »
 
Cotisation normale US$
£
  50.00
  32.00
  50.00

Cotisation réduite
(avant 30 ans et
après 70 ans)
US$
£
  25.00
  16.00
  25.00

 

Formulaire d'adhésion

Remplissez ce formulaire puis validez-le en cliquant sur "Envoyer les informations". Si vous n'avez pas d'e-mail, imprimez-le et envoyez-le par courrier à l'adresse ci-dessus.

Titre
Nom
Prénoms
Date de
naissance
Adresse
Téléphone
Fax
E-mail
Langue(s) parlée(s)
couramment
Langue(s) comprise(s)
en lecture
Votre expérience en histoire de la médecine
Points d'intérêt
historiques
Epoque
étudiée
Recherche
actuelle
Travaux
publiés
Fonctions
d'enseignement
en histoire de
la médecine
Autres fonctions en
rapport avec l'histoire
de la médecine
(muséee, bibliothèque...)
Seriez-vous disponible pour
des traductions (pour Vesalius
et le site Internet) ?
Si oui. de quelle langue
en quelle langue ?
Date