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Cette fiche doit être renvoyée à
Jean-Christophe Coffin
Centre Koyré
27 rue Damesme
75013 PARIS
NOM (ou raison sociale).......................................................................................
PRÉNOM............................................................................................................
FONCTION EXERCÉE.......................................................................................
ADRESSE PROFESSIONNELLE :
n°.........RUE.............................................................................
CODE POSTAL...................... VILLE.......................................
PAYS...............................................
N° DE TEL :...................................... COURRIEL : ...............................................
ADRESSE PERSONNELLE (facultatif) :
N°....... RUE...............................................................................................
CODE POSTAL........................... VILLE...............................................
PAYS...............................................N° DE TEL :..............................................
Préférez-vous être contacté(e) à votre adresse : PROFESSIONNELLE PERSONNELLE
DOMAINES DE RECHERCHE (Par ordre d'importance) :
1...............................................................
2...............................................................
3...............................................................
4...............................................................
PUBLICATIONS DANS LE DOMAINE (Seuls les trois premières références seront retenues)
1........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Je soussigné(e)................................................ autorise la SFHSH à publier les informations portées
sur cette fiche dans l'annuaire de la Société.
à..........................................., le.............................................
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